4. Aus- und Weiterbildung in ärztlicher Gesprächsführung

Seit einigen Jahren nimmt die Kompetenzorientierung einen immer größeren Raum bei der Gestaltung der medizinischen Aus- und Weiterbildung ein. Allerdings wird der Begriff Kompetenz sehr unterschiedlich verwendet, sodass bei der Konzeption und Durchführung von Kommunikationstrainings zunächst geklärt werden muss, was kommunikative Kompetenzen eigentlich sind (Kiessling & Fabry, 2021).

Die bekannteste Definition von Kompetenz stammt von Franz E. Weinert, der Kompetenzen wie folgt bezeichnet:

„die bei Individuen verfügbaren oder durch sie erlernbaren
kognitiven Fähigkeiten und Fertigkeiten, um bestimmte Probleme zu lösen, sowie die damit verbundenen motivationalen, volitionalen
[d. h. willlensbezogenen] und sozialen Bereitschaften und Fähigkeiten, um die Problemlösungen in variablen Situationen erfolgreich und
verantwortungsvoll nutzen zu können.“
(Weinert, 2001)

Kompetenzen sind also in hohem Maße zielgerichtet und kontextspezifisch und können am ehesten von der Anforderungsseite her verstanden werden: Wir erleben und bewerten eine Person dann als kompetent, wenn sie in der Lage ist, bestimmte Aufgaben zu lösen bzw. bestimmte Anforderungen zu erfüllen. Dazu muss die Person über ein breites Repertoire an spezifischen Fertigkeiten verfügen (Verhaltens- und Handlungsdispositionen), die bei der Lösung einer Aufgabe organisiert und situationsgerecht eingesetzt werden.

Kompetenzen entfalten sich also in einem Prozess, in dem ein Individuum eine Reihe von zielgerichteten, miteinander verbundenen, situativ angemessenen sozialen Verhaltensweisen anwendet, die erlernt werden können (Hargie, 2006).

Dazu gehören verbale und nonverbale Verhaltensweisen, die Timing und Kontrolle erfordern (zum Beispiel Wann und wie reagiere ich auf wahrgenommene Emotionen meines Gegenübers?) und von Kontextfaktoren beeinflusst werden.

In der sozialen Interaktion, die immer auf andere Menschen bezogen ist, sind solche Kontextfaktoren zum Beispiel eigene Ziele und Ziele des Gegenübers (Was möchte ich in diesem Gespräch erreichen?), Emotionen auf beiden Seiten (zum Beispiel Stress, Befürchtungen, Ängste) und andere personenbezogene Variablen (zum Beispiel Selbstwert, Unsicherheit, Gefühl von Akzeptanz ecetera).

Kommunikative und soziale Kompetenzen erfordern also, das eigene Handeln sowie die eigenen Reaktionen und die Reaktionen anderer differenziert wahrzunehmen.

Eine gelungene Kommunikation zwischen Arzt / Ärztin und Patient / Patientin bedeutet also, kommunikative Ziele in sozial angemessener Form zu verfolgen. Sie wird durch das Verhalten aller Beteiligten und durch den Kontext beeinflusst und erfordert die Bereitschaft und den Willen, mit seinem Gegenüber zum Wohle aller zu kommunizieren. Kommunikative Kompetenz kann erworben werden, das heißt die dazu notwendigen Fertigkeiten werden Stück für Stück durch wiederholte, reflektierte Übung und Erfahrung aufgebaut (Hargie, 2006; Berkhof et al., 2011; Langewitz 2012).

Ausbildung
Kommunikationstrainings wurden bereits vor Jahrzehnten an den ersten medizinischen Fakultäten in das Medizinstudium in Deutschland eingeführt (zum Beispiel Köln, Berlin). Hinzu kam die jahrelange Erfahrung mit den oft studentisch organisierten Anamnesegruppen. Ein Survey in Deutschland, Österreich und der Schweiz im Jahr 2015 konnte zeigen, dass im deutschsprachigen Raum bereits in 25 Studiengängen ein longitudinales Kommunikationscurriculum vollständig oder teilweise implementiert bzw. im Implementierungsprozess war (Härtl et al., 2015). Dabei werden nicht nur einzelne Fertigkeiten, sondern auch komplexe Aufgaben und Herausforderungen wie das Überbringen schlechter Nachrichten vermittelt. In fast allen Studiengängen wurden und werden im Unterricht Simulationspersonen eingesetzt. In einem Großteil der Studiengänge kommen Objective Structured Clinical Examinations (OSCEs) als bestehensrelevante Prüfung kommunikativer Kompetenzen zum Einsatz (Härtl et al., 2015).

Nationale und internationale Lernzielkataloge bildeten die Grundlage für diese Entwicklung (Simpson et al., 1991; Kalamazoo Statement, 2001; Kiessling et al., 2008; von Fragstein et al., 2008; Bachman et al., 2013). Infolge dieser Entwicklungen wurde die ärztliche Gesprächsführung als eine von sieben Kompetenzdomänen auch in den Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog (NKLM) aufgenommen (https://nklm.de). Mit der Definition ärztlicher Kompetenzen ging auch eine Erweiterung der Anforderungen und Themenbereiche einher, auf die das Medizinstudium vorbereiten soll, zum Beispiel wissenschaftliches Arbeiten, interprofessionelles Arbeiten. Allerdings wurde die Stoffmenge des gegenwärtigen Medizinstudiums bislang kaum gekürzt.

Aktuelle und zukünftige Herausforderungen in der Umsetzung sind daher an vielen Standorten die Integration der ärztlichen Gesprächsführung in bereits aktuell schon übervolle Stundenpläne und Prüfungen, die Schaffung von nachhaltigen Strukturen und Prozessen bei beschränkten Ressourcen, die Rekrutierung und Schulung von Dozierenden sowie der Transfer und die Integration des Kommunikationstrainings in die klinische Lehre auf Station und am Krankenbett. Studierende wünschen sich Rollenvorbilder, die klinische Kompetenz und kommunikative Kompetenz vereinen, in der täglichen Routine praktizieren und ihr Verhalten sowie die diesem zugrunde liegenden Beweggründe mit den Studierenden explizit reflektieren.

Hier ist die zentrale Aufgabe und Herausforderung für alle Ärztinnen und Ärzte, die in der Ausbildung tätig sind, ein gutes Rollenvorbild im Sinne einer professionellen Kommunikation mit Patientinnen und Patienten, Kolleginnen und Kollegen und anderen Berufsgruppen zu sein.

Weiterbildung
Während in der Ausbildung bereits viel erreicht wurde bei der flächendeckenden und nachhaltigen Implementierung von Kommunikationstrainings, stellt die Verankerung von (verpflichtenden) Kommunikationstrainings in der ärztlichen Weiterbildung noch eine große Herausforderung dar.

Dabei wäre das Training am Arbeitsplatz („Workplace-based Training“; Noricini & Burch, 2007) nicht nur für die gerade in diesem Bereich vielfach noch mangelhafte Qualität der Gesundheitsversorgung, sondern auch aus Sicht vieler Ärztinnen und Ärzte unbedingt notwendig, um die Fertigkeiten und Kompetenzen, die im Studium erworben wurden, nachhaltig im ärztlichen Handeln zu verankern (Kern et al., 2005).

Die Ärztekammer Nordrhein geht hier bereits mit gutem Beispiel voran, indem sie auf ihrer Website Trainingsmaterial in Form von Videos, Texten und weiterführender Literatur bereitstellt.

Ein weiterer Ansatz ist sicherlich das Curriculum der Psychosomatischen Grundversorgung, das häufig auch Unterrichtseinheiten zur Kommunikation mit Patientinnen und Patienten beinhaltet. Andere Länder gehen einen Schritt weiter und haben bereits verpflichtende Kommunikationstrainings in fast allen Weiterbildungen implementiert (zum Beispiel Dänemark, Schweden).

Vorreiter stellt häufig die Allgemeinmedizin dar. So wird die Einführung der Kompetenzzentren Weiterbildung (https://kompetenzzentrum-nordrhein.de/) sicher interessante Impulse auch für andere Fachdisziplinen mit sich bringen.

Feedback und Reflexion
Trainings für Ärztinnen und Ärzte sollten an die täglichen Herausforderungen im klinischen Alltag anknüpfen, Feedback von direkt beobachtetem Verhalten mit Patientinnen und Patienten beinhalten und Reflexionsprozesse im Sinne des „Reflective Practitioner“ unterstützen (Uygur et al., 2019).

Ein häufig eingesetztes Lehrformat sowohl im Medizinstudium als auch in der Fort- und Weiterbildung sind Rollenspiele, die zwar nicht immer beliebt sind, aber den großen Vorteil haben, dass die Lernenden sich in die Rolle des Patienten bzw. der Patientin hineinversetzen müssen und am eigenen Leib erleben, wie unterschiedlich ein Gespräch verlaufen kann, wenn der Arzt oder die Ärztin das Kommunikationsverhalten variiert. An vielen Orten werden in standardisierten Rollenspielen zur Vermittlung und Prüfung von komplexen Fertigkeiten mittlerweile auch Simulationspersonen eingesetzt. Dies sind Laien und professionelle Schauspielerinnen und Schauspieler, die bezogen auf ein klinisches Problem einen Patienten oder eine Patientin darstellen, ihr Interaktionsverhalten an das Verhalten der Lernenden anpassen und im Anschluss an das Gespräch ein Feedback über den Gesprächsverlauf geben (Bokken et al., 2010; Lane & Rollnick, 2007).

Für die Lernenden in der ärztlichen Rolle ist vor allem die Qualität des Feedbacks entscheidend: Bezieht sich die Rückmeldung auf etwas, was auch Lernende bemerkt haben? Ist es wertschätzend formuliert? Knüpft es an die Absichten und an die Möglichkeiten der lernenden Person an? Eine entscheidende Rolle bei der Qualität des Feedbacks spielt das Festlegen und Einüben von Feedbackregeln von Lernenden, Simulationspersonen und Dozierenden (Cantillon & Sargeant, 2008; Tripodi et al., 2020, Ramani et al., 2019). Der Einsatz von Videoaufnahmen kann das Feedback unterstützen, weil es die kritische Selbstwahrnehmung des Gesprächsverhaltens fördert und sich insbesondere eignet, um nonverbale Aspekte der Kommunikation (Mimik, Gestik, Körperhaltung, Sitzposition etc.) spezifisch wahrzunehmen und zu reflektieren.

Ein Feedback ist umso wirksamer, je konkreter es sich auf die eigene, praktische Arbeit bezieht (Ramani & Krackov, 2012). Daher ist es besonders wichtig, Personen in der ärztlichen Weiter- und Fortbildung – im Grunde genommen aber auch darüber hinaus – in verschiedenen Situationen ihres Arbeitsalltags zu beobachten und ihnen möglichst direkt im Anschluss dazu ein Feedback zu geben und ihr Verhalten gemeinsam zu reflektieren. Das kann – insbesondere während der Weiterbildung – durch dazu qualifizierte supervidierende Personen geschehen, grundsätzlich aber auch durch Peers im Sinne eines kollegialen Coachings.

Alle oben erwähnten Lehrmethoden konzentrieren sich letztlich auf beobachtbares Verhalten (Kogan et al., 2009). Was Lernende dazu motiviert, ein bestimmtes Verhalten zu zeigen, bleibt dabei zunächst unberücksichtigt. Die Reflexion über die dem Verhalten zugrunde liegenden Maximen, Annahmen, Werte und Normen kann z. B. durch Interventionen gefördert werden, in denen Lernende gebeten werden, sich schriftlich zu Erfahrungen zu äußern, die sie beispielsweise mit „schwierigen Patientinnen und Patienten“ oder im Kontakt mit Menschen in schwierigen Lebenssituationen gemacht haben („reflective Writing“, Wald & Reis, 2010; Wear et al. 2012). Auch Anamnese- und Balintgruppen (patientenzentrierte Selbsterfahrung) oder reflektierte Kasuistik sind eine gute Möglichkeit, die eigene Haltung und das eigene Verhalten in konkreten klinischen Situationen mit Patientinnen und Patienten zu reflektieren (Kjeldman & Holmström 2008).

Der Erwerb wichtiger Grundlagen, zum Beispiel zu hilfreichen Modellen, Strategien und Techniken, der ärztlichen Kommunikation kann heutzutage im Sinne eines Inverted-Classroom-Konzepts mittels unterschiedlicher E-Learning-Angebote erfolgen (zum Beispiel ÄK Nordrhein; docCom.deutsch: https://doccom.iml.unibe.ch).

Eine gelingende Kommunikation mit Patientinnen und Patienten gehört zu den wichtigsten Voraussetzungen ärztlichen Handelns. Angesichts der Komplexität und der Tragweite medizinischer Behandlungsmöglichkeiten auf der einen Seite und der existenziellen Bedeutung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Krankheit auf der anderen Seite können kommunikative Kompetenzen für Ärztinnen und Ärzte in ihrer Bedeutung daher kaum überschätzt werden. Allerdings sind sie keine Frage von Begabung oder Erfahrung allein, sondern sie entstehen nur durch spezifische Aus- und Weiterbildung. Hier wurden in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht, sodass die Voraussetzungen für entsprechende Qualifikationsangebote über den gesamten Zeitraum der ärztlichen Berufstätigkeit grundsätzlich gegeben sind. Die erfolgreiche Umsetzung erfordert allerdings die Bereitschaft aller Beteiligten, die Notwendigkeit zum Erlernen, zum Erhalt und zur Weiterentwicklung dieser ärztlichen Kernkompetenz nicht nur zu akzeptieren, sondern aktiv einzufordern.

Literatur

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