Grundsatzreferat zum Thema Prävention von Rudolf Henke, Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer und Präsident der Ärztekammer Nordrhein, beim 117. Deutschen Ärztetag

Sehr geehrter Herr Präsident, sehr geehrte Mitglieder des Vorstandes, sehr geehrte Delegierte, liebe Kolleginnen und Kollegen,

der Zeitpunkt, sich auf einem Ärztetag mit dem Thema „Prävention“ zu beschäftigen, ist gut gewählt. Denn schließlich sieht der Koalitionsvertrag vom letzten Herbst vor, noch in diesem Jahr ein Präventionsgesetz auf den Weg zu bringen. Drei Anläufe hat es bis jetzt gebraucht, nun soll es also tatsächlich Wirklichkeit werden.

Wir tun daher gut daran, uns hierfür zu positionieren und darzustellen, warum eine Stärkung der Prävention wichtig ist und warum Ärzte in der Prävention unentbehrlich sind. Und genau dies ist auch das Anliegen meines Vortrags.

Im Anschluss wird unser Kollege Max Kaplan, Vizepräsident der BÄK und Allgemeinarzt im Allgäu, uns eine Darstellung der Prävention in der hausärztlichen Praxis geben.

Prävention: Integraler Bestandteil ärztlichen Handelns

„Prävention“ kommt von „prävenire“ – Zuvorkommen.

Genau betrachtet – schließt jede ärztliche Tätigkeit immer auch ein „prävenire“, ein Zuvorkommen ein, sei es nun, um – wenn vollständige Heilung nicht möglich erscheint – einer Verschlimmerung des bestehenden Zustandes zuvorzukommen oder eine Verschlechterung zumindest abzuwenden (Therapie).

Auch in der Palliativmedizin versuchen wir, dem Leiden zuvorzukommen,  zumindest den Zustand erträglicher zu machen und möglichst viel an verbliebener Lebensqualität zu ermöglichen (Palliation).

Als Ärzte sind wir immer wieder an den unterschiedlichsten Stellen dieses Kontinuums von Gesundheit, Krankheit und Tod präventiv tätig: Mal als Berater hinsichtlich der Gesunderhaltung und möglicher Gesundheitsrisiken, mal im Bereich der Krankheitsfrüherkennung oder auch in der Stabilisierung des Heilerfolges und der Rehabilitation.

Entsprechend definiert unsere Berufsordnung als ärztliche Aufgabe,

„das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten und an der Erhaltung der natürlichen Lebensgrundlagen im Hinblick auf ihre Bedeutung für die Gesundheit der Menschen mitzuwirken.“

Damit sind neben der Kuration, der Rehabilitation und Palliation auch der Schutz der Gesundheit und im umfassenderen Sinne sogar der Erhalt einer gesunden Umwelt als ärztlicher Handlungsauftrag formuliert. Prävention wird damit nicht nur zum Auftrag am einzelnen Menschen, sondern auch zu einem gesellschaftlichen Auftrag.

Ganz in diesem Verständnis formulierte Rudolf Virchow 1848

„Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts, als Medicin im Grossen".

Mit Fug und Recht könnte man damit auch die eingeleitete Energiewende und Loslösung vom Atomstrom als eines der größten Präventionsprojekte unseres Jahrhunderts interpretieren.

Robert Koch entwickelte Ende des 19. Jahrhunderts auf der Grundlage seiner Erkenntnisse über Krankheitserreger ein ätiologisches Modell für die Entstehung von Infektions-Krankheiten, das auf dem Zusammenwirken der Trias Agens – Umwelt – Wirt basiert. Demnach bedingt die Beschaffenheit aller drei Faktoren die Entstehung einer Krankheit.

So dramatisch die Auswirkungen der Infektionskrankheiten im 19. Jahrhundert noch waren, so vergleichsweise einfach ist es ihnen vorzubeugen, sind die Zusammenhänge zwischen dem auslösenden Faktor, den Umweltfaktoren und dem Wirt erst einmal erkannt.

Die im 19. Jh. noch vorherrschenden Infektionskrankheiten haben wir inzwischen - v.a. dank guter Hygiene und wirksamer Impfungen – erfolgreich zurückdrängen können.

Beispielhaft sei auf den durch das Impfen bewirkten Rückgang der Maserninfektionen, aber auch an viele andere impfpräventable Infektionserkrankungen hingewiesen – trotz vieler leider noch für einige Erkrankungen bestehender Impflücken.

Und dort, wo wir bei den Infektionskrankheiten noch nicht restlos erfolgreich sind, helfen weiterhin relativ einfache Präventionsbotschaften, um die Kausalkette zu unterbinden – wie die Kampagne der BZgA „Gib AIDS keine Chance“ zeigt. .

Prävention multifaktoriell bedingter Krankheiten

Komplizierter wird Prävention allerdings bei den heute vorherrschenden chronischen Erkrankungen, weil diese idR. multifaktoriell bedingt sind, so dass sich oftmals keine einfachen Ursache-Wirkungs-Beziehungen ausmachen lassen. Vielmehr kommt es hierbei zu vielfältigen Interaktionen, die die Vorhersage einer Erkrankung und eine wirksame Prävention erschweren. Wahrheiten werden somit zu Möglichkeiten und Krankheitsfaktoren zu bloßen Risikofaktoren.

Dies macht die Prävention und ihre Akzeptanz bei Patienten nicht gerade leichter, die sich zunächst einmal ja meistens noch durchaus gesund fühlen.

Ärzte werden daher von ihren Patienten oftmals schnell mit Gegenbeispielen konfrontiert, mit denen sie meinen, die Wirksamkeit eines Risikofaktors relativieren zu können – wie z.B. dass sich doch der inzwischen über 90-Jährige Altkanzler Helmut Schmidt trotz stärkstem täglichen Zigarettenkonsums weiterhin noch ganz passabler Gesundheit erfreue. Doch dazu später mehr.

Damit wird es auch schwieriger, von uns erhobene Parameter hinsichtlich ihres prädiktiven Werts für eine Erkrankung zu interpretieren und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Man denke an die Diskussionen um pathologische Blutdruck- oder Cholesterinwerte oder die Interpretation des PSA-Wertes. Selbst zelluläre Strukturen sind nicht immer eindeutig in benigne oder maligne zu differenzieren.

Gerade auch in der Prävention müssen wir daher darauf achten, nicht Gesunde zu Kranken zu erklären – mit all den damit für den Patienten verbundenen negativen psychischen und therapeutischen Folgen.

Erhöhte Werte und damit mögliche Risikofaktoren müssen gewissenhaft im Kontext möglicher Interaktionen und im Lichte der Anamnese interpretiert und mit dem Patienten diskutiert werden.

Erschwerend kommt in der Prävention chronischer Erkrankungen hinzu, dass wir es bei ihnen idR. mit  langen Latenzzeiten zu tun haben: Während der Zusammenhang zwischen ungeschütztem Geschlechtsverkehr und einer HIV-Infektion noch gut vermittelbar und entsprechende präventive Botschaften leicht nachvollziehbar sind, ist dies für das Essen fettiger Speisen und einer Adipositas nicht mehr so leicht möglich. Genuss ist jetzt – Krankheit ist später.

Wir stoßen mit der Primärprävention zudem schnell an ethische Grenzen. Denn viele der heute relevanten Risikofaktoren haben mit Verhaltensweisen zu tun, die tief in individuellen Alltagsgewohnheiten verwurzelt sind – denken wir z.B. an das, was wir essen, wie wir uns bewegen, oder selbst unseren Umgang mit den alltäglichen Suchtmitteln wie Tabak oder Alkohol. Solche „lieben“ Gewohnheiten sind auf Seiten des Arztes schwierig anzusprechen, da sie vom Patienten möglicherweise als Angriff auf die Persönlichkeit und Privatsphäre verstanden werden könnten, insb. wenn diese vom Patienten gar nicht angefragt wurden.

Zudem sind sie auch auf der Seite des Patienten nur schwer zu verändern, da sie eben oftmals bereits frühzeitig erworben oder tagtäglich im sozialen Umfeld stabilisiert werden. Doch auch solche Ansprachen sind erlernbar!

Der bloße Appell an ein gesundheitsgerechtes Verhalten unterschätzt hingegen die Macht der Verhältnisse, der uns umgebenden Lebensbedingungen. Wir brauchen somit in unseren Lebenswelten Rahmenbedingungen, die es uns ermöglichen, unsere kognitiv gewonnenen Erkenntnisse auch in gesundheitsgerechtes Verhalten umzusetzen und dies im Alltag zu stabilisieren.

Prävention birgt allerdings auch die Gefahr, dass mit ihr Gesundheit zum alleinigen gesellschaftlichen Ideal wird. Anti-Aging ist der modische Begriff dafür. Hierum rankt sich bereits ein lukrativer Markt von Hormonpräparaten, Nahrungsergänzungsmitteln oder Schönheits-OPs. Prävention wird dabei zur Projektionsfläche für Schönheit, ewige Jugend und langes Leben.

Die Schattenseite ist nicht so sehr das falsche Versprechen, dem letztlich jeder einzelne glauben oder auch nicht glauben kann. Kritischer ist m.E. vielmehr die damit implizit einhergehende Diskriminierung von Alter, Behinderung und Tod, was eine konstruktive Auseinandersetzung mit diesen Ausprägungen unserer Endlichkeit erschwert.

Deshalb sollten wir zwar die Prävention stärken, gleichzeitig uns aber auch um die Inklusion Behinderter, die palliative Versorgung und Begleitung Sterbender kümmern. Die bisherigen Ärztetage haben gezeigt – und ich denke, dass auch dieser es wieder tun wird – dass die Ärzteschaft sich all diesen angesprochenen Fragen des menschlichen Lebens und menschlichen Sterbens immer wieder in sehr verantwortungsbewußter und engagierter Weise stellt und nach zeitgerechten und humanen Lösungen im Sinne ihrer Patienten sucht.

Die gesundheitspolitische Fokussierung auf Prävention kann aber auch den unerwünschten Nebeneffekt haben, dass versucht wird, diese gegen die Kuration auszuspielen. So ist durchaus vorstellbar, dass im Lichte von Einsparerwartung lediglich Geldmittel von der Kuration in die Prävention verschoben werden.

Allerdings muss man diese Gefahr in Anbetracht der bisherigen Ausgabenentwicklung in unserem Gesundheitswesen derzeit sicherlich stark relativieren. Denn die Entwicklung der letzten Jahre spricht bislang doch eine sehr andere Sprache:

So machen die GKV-Ausgaben für Prävention stabil nicht mehr als 5 Mrd. € pro Jahr aus und liegen damit unter 3% der Gesamtausgaben, die hingegen kontinuierlich ansteigen. Damit ist der Präventionsanteil sogar bislang eher rückläufig als expansiv.

Auf der Individualebene kann eine zu starke Fokussierung auf Prävention auch zur Konsequenz haben, dass zukünftig vermehrt eine erfolgte präventive Aufklärung über gesundheitliche Risiken an die Eigenverantwortlichkeit gekoppelt wird - mit der Konsequenz, dass die Folgen eines nicht gesundheitsförderlichen Verhaltens als schuldhaft verursacht  bewertet und damit daraufhin erforderliche medizinische Leistungen von der Solidargemeinschaft nicht mehr übernommen werden. Solche Ansätze gibt es bereits heute - z.B. in der Zuzahlungsregelung des §62 SGB V.

Somit hat Prävention immer auch eine Janusköpfigkeit, die wir bei allem Einsatz für sie mitbedenken sollten.

Letztlich wird uns allerdings so oder so gar nichts anderes übrig bleiben, als uns für mehr Prävention stark zu machen, wollen wir der großen gesellschaftlichen Herausforderung, die die heute vorherrschenden chronischen Krankheiten darstellen, mittel- und langfristig wirksam begegnen. Schließlich wissen wir alle, wie schwer diese Krankheiten wirksam zu behandeln sind, wenn sie sich erst einmal manifestiert haben.

Wirkungen und Chancen der Prävention

Worin liegen also die Chancen der Prävention? Die einfachste Botschaft hierzu ist, dass gesund leben einfach gut tut und uns zudem ein längeres beschwerdefreies Leben ermöglicht. Evidenzen hierfür liegen reichlich vor. Diese möchte ich Ihnen an einigen Beispielen darstellen:

Nehmen wir z.B. die Förderung unseres Bewegungsverhaltens: Metaanalysen zeigen, dass sich bereits bei moderater regelmäßiger Bewegung eine Senkung der Mortalität um 20-34% erreichen lässt. Bereits bei leichter täglicher Aktivität von 15 min. am Tag lässt sich das Sterberisiko um etwa 14% reduzieren, was einer 3 Jahre verlängerten Lebenserwartung entspricht. Jede weitere viertel Stunde zusätzliche Bewegung am Tag vermag das Mortalitätsrisiko um weitere 4% zu senken.

Auch wissen wir aus verschiedenen Meta-Studien, dass das Mortalitätsrisiko bei Übergewichtigen und Adipösen gegenüber Normalgewichtigen deutlich ansteigt. Auf der eingeblendeten Folie sehen Sie, dass das Mortalitätsrisiko adipöser Frauen mit einem BMI zw. 30 und 35 (= Grad 1) gegenüber Normalgewichtigen um das 1,4-fache erhöht ist und bei einer Adipositas vom Grad 3 (BMI 40,0-50) sogar auf das 2,5-fache steigt. Bei den Männern steigt das Risiko in der schwergewichtigsten Gruppe gegenüber den Normalgewichtigen sogar auf das fast dreifache an.

Auch für den Zigarettenkonsum lässt sich sehr plastisch darstellen, wie das Mortalitätsrisiko mit der Menge der täglich gerauchten Zigaretten ansteigt - die Lebenserwartung also abnimmt. Während 80% der Nichtraucher das Alter von 70 Jahren erreichen, sind es bei denjenigen, die mehr als 25 Zigarette am Tag rauchen, nur 50%. Bei den 85-Jährigen sind es dann nur noch 8% derjenigen, die mehr als 25 Zigaretten rauchen, die hier noch überleben - und in diesem statistischen Segment befindet sich übrigens auch Helmut Schmidt.

Die Daten für Alkoholkonsum hingegen zeigen für einen geringen täglichen Konsum noch einen leicht protektiven Effekt für das Mortalitätsrisiko, der bei Männern stärker als bei Frauen ausfällt, der dann aber ab 40g Alkohol pro Tag bei Männern und bei Frauen bereits ab 20g pro Tag in ein erhöhtes Mortalitätsrisiko umschlägt.

Die Wirksamkeit präventiver Maßnahmen kann v.a. durch 2 Faktoren verstärkt werden. Das sind:

1.         Je früher, umso besser

2.         Verhalten braucht Verhältnisse

Warum nun „Je früher umso besser“?

Inzwischen liegen uns vielfältige Ergebnisse der Epigenetischen Forschung vor, die zeigen, wie genetische Anlagen durch Umweltfaktoren verstärkt oder auch modifiziert werden können. Somit können wir inzwischen verschiedenste Faktoren identifizieren, die z.B. eine intrauterine Programmierung hinsichtlich zukünftiger metabolischer Erkrankungen bewirken.

So stellt z.B. Mütterliches Stillen einen nachweislich protektiven Faktor gegenüber einer Adipositas dar. Auf der Folie sehen sie die unterschiedliche Gewichtsentwicklung von gestillten im Vergleich zu Flaschen ernährten Kindern innerhalb der ersten 6 Lebensjahre (72 Monate).

An diesen Ergebnissen wird aber auch deutlich, dass es letztlich sehr viel schwieriger ist Verhalten zu verändern, wenn es schon sehr früh erworben, ja quasi mit der Muttermilch aufgesogen wurde.

An den genannten Beispielen wird außerdem deutlich, dass es immer auch die uns umgebenden Lebensbedingungen sind, die unser Verhalten beeinflussen, stabilisieren oder auch konterkarieren. Deshalb bedarf es für Verhaltensänderungen immer auch unterstützender Rahmenbedingungen, um Verhalten stabil und dauerhaft zu verändern.

Insgesamt wird an den dargestellten Beispielen zur Wirksamkeit präventiver Maßnahmen deutlich, dass wir damit zwar nicht das Leben an sich verlängern können – und wohl auch nicht wollen – dass wir aber sehr wohl die Lebenszeit, die wir zur Verfügung haben, krankheits- und beschwerdefreier gestalten können, wir also mit ihr unsere Lebensqualität länger erhalten und auch steigern können.

Dieser Zusammenhang hat unter dem Begriff der „Compression of morbidity“ Eingang in die gesundheitsökonomischen Debatte gefunden. Die zugrundeliegende Hypothese ist, dass die auf unseren Lebenslauf verteilte Krankheitslast sich durch entsprechende Maßnahmen auf die letzten Lebensjahre komprimieren lässt und wir damit unsere krankheitsfreie Zeit auf unsere gesamte Lebensspanne bezogen vergrößern können. Um wie viel wir in den letzten 100 Jahren bereits unsere Morbidität haben komprimieren können, zeigen die beiden linken Flächen, während die rechte Kurve das uns noch verbleibende Potenzial anzeigt.

In diesem Sinne ist das Ziel der Prävention - frei nach Abraham Lincoln:

“Statt: Add years to life, add life to years.” Mehr Lebens-Qualität statt Quantität

Der französische Philosoph Voltaire hat einmal etwas defätistisch formuliert:

„In der ersten Hälfte unseres Lebens opfern wir unsere Gesundheit, um Geld zu erwerben, in der zweiten Hälfte opfern wir unser Geld, um die Gesundheit wiederzuerlangen.“

Lassen sich aber durch Prävention spätere Kosten für die gesundheitliche Versorgung einsparen?

Die Debatte um einen positiven Ausgabeneffekt der Prävention wird auch in Deutschland schon länger und durchaus konträr geführt. Angestoßen wurde sie Anfang der Nuller-Jahre durch das damalige Gutachten des Sachverständigenrates – der damals noch „Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen“ hieß, in dem dieser hoch rechnete, dass durch langfristige Prävention bei den vorherrschenden chronischen Krankheitsbildern insg. 25-30% der heutigen Gesundheitsausgaben eingespart werden könnten. Der SVR merkte damals allerdings schon selber dazu an, dass diese Einsparungen noch saldiert und diskontiert werden müssten, dass also mit jeder Einsparung in einem Krankheitsbereich möglicherweise Mehrausgaben in einem anderen entstehen bzw. dass früher im Leben eingesparten Behandlungskosten möglicherweise höhere Ausgaben in einer späteren Lebensphase bzw. durch ein insg. längeres Leben gegenüberstehen könnten.

Tatsächlich zeigt die folgende Aufstellung, dass die jährlich in Deutschland anfallenden Krankheitskosten bis zum 65. Lebensjahr unter dem Durchschnittswert von 3.100€ liegen, danach aber schnell auf das Doppelte (s. 65-84-Jährige: 6.520€) und schließlich sogar auf das über 5-fache der durchschnittlichen Kosten ansteigen (ab dem 85. LJ auf Ø 14.840€)

Eine nähere Analyse dieser Kostenverteilung zeigt aber, dass es sich hierbei nicht um einen ab einem bestimmten Alter einsetzenden linearen Anstieg handelt, sondern die inzw. in der Gesundheitsökonomie diskutierte „Sterbekostenhypothese“ geht davon aus, dass der Großteil der Krankheitskosten in den letzten Lebensjahren entsteht – dies aber relativ unabhängig vom erreichten Lebensalter.

Der Zusammenhang zwischen Alter und Krankheitskosten lässt sich damit v.a. durch die in den höheren Jahren steigenden Sterberaten erklären, nicht aber mit dem Alter als solchem. Entsprechend einer Compression of Morbidity würden dann die für das Gesundheitswesen relevanten Kosten für einen größeren Teil der Bevölkerung erst später entstehen.

Unabhängig aber von möglichen Einsparpotenzialen stellt die Verbesserung der Lebensqualität eine urärztliche Aufgabe dar. Würden wir Prävention, Kuration und Palliation hingegen immer gegen die entstehenden Kosten gegenrechnen, wäre Humanität in unserer Gesellschaft bald nicht mehr existent.

Auch wenn es oftmals zunächst nicht so den Anschein zu haben scheint, so kann man sehr wohl sagen, dass Prävention letztlich immer auch ein größeres Maß an Freiheit schafft:

Für den einzelnen schafft sie letztlich mehr, statt weniger Entscheidungsfreiheiten - und durch weniger Jahre gesundheitlicher Einschränkungen gibt sie uns zudem länger mehr Bewegungsfreiheit.

Prävention hat somit das Potenzial, dass wir Voltaires Satz dahingehend verändern können, dass wir mit ihr das in unserer 1. Lebenshälfte erworbene Geld in der 2. Lebenshälfte endlich dafür verwenden können, unsere Gesundheit auch zu genießen.

Vorteile ärztlicher Prävention

Wenngleich in der politischen Debatte um das Präventionsgesetz in der Vergangenheit oftmals die Position vertreten worden ist, Ärzte hätten in der Prävention nichts zu suchen, die Gestaltung der verschiedenen Lebenswelten oder auch Kampagnen der BZgA seien viel wirksamer, muss man einfach feststellen, dass schlichtweg viele objektive Faktoren dafür sprechen, weshalb dem Arzt eine zentrale Funktion in der Prävention zukommt und zukünftig auch zukommen sollte:

Auf die vielen Vorteile, die gerade die Arztpraxis als Präventionsort bietet, wird Max Kaplan in seinem Vortrag gleich noch intensiver eingehen.

Ärzte erreichen Patienten aber nicht nur über die Arztpraxis, sondern auch über viele andere Settings wie z.B. Krankenhäuser, die Kommune (ÖGD), Kindergärten oder Schulen (s. z.B. Projekt Gesund macht Schule) oder Betriebe. In allen diesen Bereichen sind Ärzte tätig, in vielen davon sogar mit einem explizit präventiven Handlungsauftrag.

Ärztliche Prävention ist wirksam

Aber mit der Behauptung, ärztliche Prävention ist sinnvoll, weil sie alle Menschen gut erreichen kann, haben wir noch nicht den Nachweis erbracht, dass sie auch wirksam ist.

Leistungen zu Lasten der Solidargemeinschaft unterliegen dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot (§12 SGB V). Dieses besagt, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

„(1) … ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein [müssen]; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Dies gilt gleichermaßen natürlich auch für präventive Leistungen, die zu Lasten der GKV erfolgen.

Was aber wissen wir über den Nutzen und die Wirksamkeit ärztlicher Prävention?

Inzwischen liegen zu dieser Frage Ergebnisse aus verschiedensten randomisierten kontrollierten Studien vor, die deren Wirksamkeit deutlich belegen:

Die Wirksamkeit ärztlicher Prävention zeigt sich z.B. an den bestehenden Screening-Untersuchungen - trotz aller nachvollziehbaren und auch wichtigen Diskussionen über ihren Nutzen im Verhältnis zu möglichen Schäden.

Nehmen wir z.B. das 2008 eingeführte Neugeborenen-Hörscreening: Lag zuvor der Zeitpunkt, an dem die Diagnose einer Hörstörung gestellt wurde, im Durchschnitt erst nach dem 2. Lebensjahr, so kann nun durch das frühe Screening bereits in der Geburtsklinik die Diagnosestellung in deutlich weniger als 6 Monaten abgeschlossen werden. Dadurch können die betroffenen Kinder frühzeitig einer Therapie zugeführt werden und profitieren entsprechend deutlich hinsichtlich ihres Spracherwerbs und ihrer sozialen Entwicklung.

Auch das seit 2008 eingeführte Hautkrebs-Screening hat einen deutlich erkennbaren Nutzen in der früheren Diagnose und damit weniger invasiven Behandlung – bei geringen Risiken.

Als großer Erfolg muss auch die im Rahmen der Darmkrebs-Früherkennung 2002 eingeführte Koloskopie gelten. Durch sie kann die Neuerkrankungsrate deutlich reduziert und die Mortalität um über 30% gesenkt werden. Die möglichen Risiken sind sehr selten (Perforationen) bzw. idR. gut beherrschbar (Blutungen).

Leider ist hier die Teilnahmerate mit ca. 18% noch zu gering – und wir können nur hoffen, dass sich dies mit der durch das Krebs-Früherkennungs- und Register-Gesetz (KFRG) auf den Weg gebrachten Umwandlung in ein organisiertes Screening deutlich ändern lässt (G-BA-Richtlinien bis April 2016).

Für alle Screening-Untersuchungen gilt, dass sie immer einer umfassenden Aufklärung des Patienten über Nutzen und Risiken und entsprechend seines informierten Einverständnisses bedürfen.

Wir müssen aber auch noch vermehrt über diese eindeutig positiven Screening-Untersuchungen informieren und für sie motivieren, damit durch sie nicht immer nur die erreicht werden, die eh gesundheitsbewußt leben und meist nur ein geringes Krankheitsrisiko aufweisen.

Aber auch der Nutzen der ärztlichen Primärprävention ist inzwischen gut erforscht – z.B. anhand der Beratung von Rauchern.

Eine aktuelle Cochrane Meta-Analyse zeigt, dass bereits eine kurze Intervention von wenigen Minuten die Abstinenz-Rate von Rauchern um fast 70% steigern kann.

Eine vergleichbare wissenschaftliche Analyse liegt von der Cochrane-Collaboration zur Wirksamkeit einer hausärztlichen Kurzintervention zum Alkoholkonsum vor.

Auch hier zeigen die Ergebnisse, dass eine ärztliche Kurzintervention im Vgl. zu Kontrollgruppen ohne Intervention auch noch nach einem Jahr einen reduzierten Alkoholkonsum von im Durchschnitt 38 g Alkohol/Woche bewirkt, was etwa 4 Standardgetränke (z.B. Glas Wein od. Bier) entspricht.

In einer italienischen Studie haben Allgemeinärzte bei gesunden erwachsenen Patienten eine 15-minütige Ernährungsberatung durchgeführt und diese durch Mitgabe einer Broschüre unterstützt. Nach einem Jahr ließ sich feststellen, dass nur in der Interventionsgruppe der BMI gesunken war, und in dieser auch die wöchentlich verzehrten Obst- und Gemüseportionen zu- und die Fleischportionen abgenommen hatten.

Eine Auswertung der Daten des Ende der 90er Jahre in Deutschland durchgeführten Bundesgesundheitssurveys ergab, dass etwa 7% der Teilnehmer nach eigener Auskunft in den letzten 12 Monate von ihrem Arzt zur Aufnahme oder Fortführung sportlicher Aktivitäten beraten worden waren.

Das mag zunächst erst einmal nicht viel zu erscheinen. Was aber in unserem Kontext interessanter ist, ist die Tatsache, dass über die Hälfte derjenigen, die angaben beraten worden zu sein, aussagte, dass dies auch zu Veränderungen ihres Bewegungsverhaltens bewirkt hätte!

Um noch validere Daten zum Nutzen ärztlicher Bewegungsberatung zu erhalten, führen wir in Nordrhein derzeit zusammen mit der Sporthochschule Köln eine Studie in Kölner und Düsseldorfer Praxen durch.

In dieser werden im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung ab 35 J. bewegungsarme Patienten sowie solche mit einem BMI > 25kg/m² angesprochen und mit Hilfe eines motivierenden Interviews zu mehr Bewegung motiviert. Gemessen wird die Veränderung anhand eines Schrittzählers, mit dem die Patienten anschl. ausgestattet werden.

Wir wollen damit auch sehen, ob die ärztliche Beratung einen Beitrag zur Umsetzung der WHO-Bewegungsempfehlungen leisten kann, für deren Vorgaben von 30 min. Bewegung pro Tag  die 10.000 Schritte pro Tag ein Äquivalent darstellen.

Es gibt also eine Vielzahl wissenschaftlicher Erkenntnisse zum Nutzen der Prävention und zur Wirksamkeit der ärztlichen Prävention, von denen wir einen Großteil auch auf unserem wissenschaftlichen Präventionssymposium der Bundesärztekammer im vergangenen Oktober (2013) diskutiert haben und dessen Beiträge Sie in dem Ihnen vorliegenden Symposiumsband finden.

Leider gibt es in der alltäglichen Praxis jedoch noch viele Hindernisse zur Umsetzung dieser Erkenntnisse. Auf viele dieser praktischen Hindernisse wird Dr. Max Kaplan in seinem Vortrag noch näher eingehen.

Forderungen der Ärzteschaft an ein Präventionsgesetz

Eins ist aber klar: Wir brauchen auch den politischen Willen, Ärzte in der Prävention zu stärken! Wenn man Prävention politisch aufwerten will, so muss man dies in vielen gesellschaftlichen Teilbereichen – aber eben und v.a. auch in der ärztlichen Tätigkeit tun! Dazu könnte das noch für dieses Jahr geplante Präventionsgesetz unseres Erachtens eine gute Grundlage bieten.

Was uns daher für das neue Gesetz besonders wichtig erscheint - und wie wir es auch im  VS-Antrag II-02 dargelegt haben - ist,

• dass neben der Prävention in Lebenswelten auch die Verhaltensprävention durch den Arzt gestärkt werden muss. Schließlich muss zunächst ein Bewusstsein für gesundheitsförderliches Verhalten erzeugt werden, so dass dann eine Verstärkung durch die Gestaltung der Umwelt erfolgen kann. Es wird kein gesundes Schulessen geben, solange Lehrer, Eltern und Schüler gar nicht dessen Sinn verstehen.
• Die bestehenden Präventionsangebote müssen allerdings besser mit den ärztlichen Aktivitäten verzahnt werden – wie wir es jetzt z.B. schon mit dem Rezept für Bewegung in vielen LÄK`n tun und  wie es im letzten Gesetzentwurf der schwarz-gelben Koalition mit der Ärztlichen Präventionsempfehlung ansatzweise auch intendiert war.
• Entsprechend sind wir sehr dafür, dass in den bestehenden Früherkennungsuntersuchungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene dass Assessment gesundheitlicher Risiken und Belastungen sowie eine entsprechende ärztliche Beratung mit einbezogen wird. Dazu gehört die Information über die gesundheitlichen Risiken, eine Abklärung der Patientenmotivation, Maßnahmen zur Veränderung zu ergreifen, eine Information über geeignete unterstützende Angebote  und das Angebot einer weiteren Begleitung.
• Wir stellen uns hierzu so etwas wie die Entwicklung einer gemeinsamen Präventionsvereinbarung zwischen Arzt und Patient vor.
• Des weiteren sollten mit dem Präventionsgesetz die bestehenden zeitlichen Lücken im Kinder- und Jugendalter geschlossen werden. Diese  bestehen v.a. noch zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr ( U9 und  J1), aber auch nach der J1 bis zum Ende der Schulzeit (– also zwischen 15. und 18. Lebensjahr).
• Wir wollen dabei aber auch sichergestellt wissen, dass das, was wir untersuchen und herausfinden, vernünftig wissenschaftlich begleitet wird, so dass sichergestellt ist, dass daraus auch ein bevölkerungsmedizinischer Nutzen gezogen werden kann, und dass wir ein Feed-back für unser Tun erhalten und eine sinnvolle Weiterentwicklung der bestehenden Programme ermöglicht wird.
• Wir sprechen uns auch für eine zeitlich flexiblere Ausgestaltung der Gesundheitsuntersuchung nach § 25 Abs. 1 SGB V aus. Denn es nicht einzusehen, warum Prävention bei Erwachsenen erst mit dem 35. LJ beginnen soll, wenn gerade Risikofaktoren mit langer Latenz schon viel früher wirksam sind.
• Selbstverständlich ist, dass alle genannten zusätzlichen und neuen primärpräventiven Aufgaben entsprechend auch in der ärztlichen Honorierung abgebildet werden müssen.
• Mit dem neuen Gesetz sollte zudem auch die Rolle des Betriebsarztes im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung, der Primärprävention und der Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren gestärkt werden. Schließlich sind Betriebsärzte die Einzigen, die aufgrund ihrer Qualifikation medizinische Befunde erheben und sie auch vor dem Hintergrund der Arbeitsbedingungen des jeweiligen Betriebes interpretieren können. Sie können betriebliche Risikoanalysen durchführen und – z.B. im Rahmen betrieblicher Gesundheitszirkel - gemeinsam mit dem Arbeitgeber und den zuständigen Sozialversicherungen eine gesundheitsgerechtere Gestaltung von Arbeitsplätzen auf den Weg bringen. Zudem erreichen sie in den Betrieben auch solche Menschen, die ansonsten nur eine geringe Gesundheits- und Arztaffinität aufweisen. Ein stärkeres Augenmerk werden wir in der betrieblichen Gesundheitsförderung zukünftig auf die zunehmenden psychischen Belastungen am Arbeitsplatz sowie die demografischen Veränderungen der Belegschaften legen müssen.
• Über die vielfältigen Aufgabe und  noch weiter zu entwickelnden Potenziale des Öffentlichen Gesundheitsdienstes in der Prävention möchte ich an dieser Stelle nicht weiter eingehen, da dies im TOP 3 bereits hinreichend erfolgt ist. Es ist aber klar dass dem ÖGD in der Prävention eine wichtige Rolle zufällt und er hierfür auch entsprechend ausgestattet sein muss.

Es gibt also vielfältige Ansatzpunkte, die Prävention mit Hilfe von uns als Ärzten zu stärken und zu gestalten. Ich denke, dass ich zeigen konnte, dass durch sie ein gesellschaftlicher Mehrwert erzielt werden kann. Denn Investition in Prävention und Gesundheit lohnt sich, für den einzelnen - wie für die Gesellschaft als Ganzes. Wir leisten dazu als Ärzteschaft gerne unseren Beitrag!

Herzlichen Dank!

Vortragsfolien zum Referat von Rudolf Henke (778,71 KB)