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Spezielle Themen der Krankenhausplanung
Inhaltsübersicht
Kind- und jugendgerechte Krankenhausversorgung
Bedarf an Palliativbetten in Nordrhein-Westfalen
Stationärer Versorgungsbedarf in der "Psychiatrie und Psychotherapie", "Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie" sowie "Psychotherapeutische Medizin"
Stand: 9.7.2004
Die Ärztekammer Nordrhein hat sich gemeinsam mit der Ärztekammer Westfalen-Lippe intensiv mit dem stationären Versorgungsbedarf in den Fachgebieten "Psychiatrie und Psychotherapie", "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie" und "Psychotherapeutische Medizin" (neue Bezeichnung: "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie") befasst und im Juli 2004 folgende Stellungnahme zum stationären Versorgungsbedarf in diesen drei Fachgebieten abgegeben.
Anlässlich der vorgesehenen Umstellung der Kapazitätsplanung von Bettenmessziffern auf die Hill-Burton-Formel und der Ergänzung des Krankenhausplans um quantitative Eckwerte für die beiden Fachgebiete "Psychiatrie und Psychotherapie" und "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie" möchten beide Ärztekammern noch einmal auf ihre grundsätzliche Position zur methodischen Vorgehensweise bei der Bedarfsplanung hinweisen.
Zielsetzung der Krankenhausplanung ist eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung. Von daher sprechen sich beide Kammern dafür aus, bei der Bestimmung des Versorgungsbedarfs in den genannten Fachgebieten epidemiologische Studien zur Inzidenz und Prävalenz psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung zu Grunde zu legen. Die Ergebnisse der verschiedenen Verfahren zur Bedarfsberechnung sind hieran zu messen.
Psychiatrie und Psychotherapie
Die Versorgungssituation psychisch kranker Patientinnen und Patienten in Deutschland hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert. Die Entwicklung war gekennzeichnet von
- Deinstitutionalisierung,
- der Verlagerung der Versorgung von Großkrankenhäusern zu psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern,
- dem Aufbau ambulanter und komplementärer Versorgungsangebote sowie
- deutlichen Fortschritten in den Behandlungsmöglichkeiten.
Die zunehmende Verlagerung des Versorgungsgeschehens vom stationären in den ambulanten Sektor sowie die deutliche Senkung der Verweildauern führte in der Konsequenz zu einem massiven Abbau stationärer Kapazitäten in der Psychiatrie.
Bei der Beurteilung des gegenwärtigen und zukünftigen Bettenbedarfs gilt es zu berücksichtigen, dass in einigen ländlichen Regionen in Nordrhein-Westfalen Versorgungsengpässe bestehen.
Als unzureichend sind auch die Versorgungsangebote für folgende Patientengruppen zu bezeichnen:
- psychiatrische Problempatientinnen und -patienten, die einen überproportionalen Anteil der Ressourcen in Anspruch nehmen,
- psychisch kranke Wohnungslose,
- psychisch kranke Migrantinnen und Migranten,
- Suchtkranke, insbesondere chronisch mehrfach beeinträchtigte Abhängigkeitskranke,
- psychisch kranke Menschen mit geistiger Behinderung und
- gerontopsychiatrische Patientinnen und Patienten.
Bei der weiteren Entwicklung der stationären Versorgung sollte die Chance genutzt werden, diese Versorgungslücken zu schließen.
Bezüglich der weiteren Entwicklung der akutstationären Versorgung im Fachgebiet "Psychiatrie und Psychotherapie" werden von den Ärztekammern folgende quantitative Eckwerte prognostiziert. Als Planungszeitraum wird das Jahr 2007 zu Grunde gelegt.
Verweildauer
Die durchschnittliche Verweildauer in diesem Fachgebiet ist in den letzten Jahren deutlich gesunken. Verschiedene Studien weisen allerdings darauf hin, dass es eine kritische Untergrenze der Verweildauer geben könnte. Gerade in neueren Studien wird ein Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Wiederaufnahmerate aufgezeigt und auf die Gefahr einer "Drehtür-Psychiatrie" hingewiesen. Es ist fraglich, ob die Fokussierung auf die Dauer der einzelnen Krankenhausepisode sachlich angemessen ist.
Für den Planungszeitraum 2007 gehen die Kammern von einer durchschnittlichen Verweildauer von 26 Tagen aus.
Ursächlich für bestehende Differenzen bei der durchschnittlichen Verweildauer zwischen Kliniken kann der Anteil der dort im Rahmen der qualifizierten Entzugsbehandlung behandelten Suchtkranken sein. Ein hoher Anteil an Suchtkranken führt tendenziell zu einer niedrigeren durchschnittlichen Verweildauer.
Krankenhaushäufigkeit
Als einen wichtigen Einflussfaktor auf die Krankenhaushäufigkeit wird die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf diagnosebezogene Fallpauschalen gesehen. Sofern eine signifikante Fehlbelegung in den somatischen Fachabteilungen bestände, wäre davon auszugehen, dass die Patientinnen und Patienten im Zuge der Umstellung der Krankenhausfinanzierung in psychiatrische, aber auch in psychotherapeutische Fachabteilungen verlegt würden und die Krankenhaushäufigkeit hierdurch anstiege.
Nach Einschätzung der Ärztekammer Nordrhein und Westfalen-Lippe ist von einer Krankenhaushäufigkeit von 116 je 10.000 Einwohnerinnen und Einwohner im vollstationären Bereich auszugehen. Im teilstationären Bereich könnte sich eine Krankenhaushäufigkeit von 13 je 10.000 Einwohnerinnen und Einwohner ergeben.
Bettennutzung
Der Auslastungsgrad sollte bei 87,5 Prozent festgelegt werden.
Richtwert für Abteilungsgröße
Der Richtwert für die Abteilungsgröße sollte bei 80 bis 120 liegen.
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Im Fachgebiet "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie" ist nach Einschätzung beider Ärztekammern die Versorgungslage derzeit weniger gut ausgebaut als im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie.
Als insbesondere unzureichend wird das bestehende Versorgungsangebot für folgende Patientengruppen angesehen:
- Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung,
- hörgeschädigte und gehörlose Kinder und Jugendliche,
- hochbegabte Kinder und Jugendliche mit psychischen Erkrankungen,
- jugendliche Suchtkranke.
Wichtig erscheint zudem der Hinweis zu sein, dass stationär behandlungsbedürftige psychisch kranke Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, in speziellen Fällen auch bis zum 21. Lebensjahr, in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und nicht in der Erwachsenenpsychiatrie oder in Abteilungen für Kinderheilkunde behandelt werden sollten.
Für den Planungszeitraum 2007 gehen die beiden Ärztekammern des Landes Nordrhein-Westfalen von folgenden quantitativen Eckwerten aus.
Verweildauer
Die durchschnittliche Verweildauer im Fachgebiet "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie" ist ebenso wie die durchschnittliche Verweildauer in der Erwachsenenpsychiatrie in den letzten Jahren deutlich gesunken. Es wird allerdings auch für dieses Fachgebiet auf die Gefahr hingewiesen, dass bei zu kurzen Verweildauern die Qualität der Versorgung leiden könnte. Fachvertreter weisen zudem darauf hin, dass die Verweildauern zwischen den Altersgruppen stark differieren. Hieraus können sich für die einzelnen Kliniken deutliche Unterschiede in der durchschnittlichen Verweildauer ergeben.
Für den Planungszeitraum 2007 gehen die Ärztekammern von einer durchschnittlichen Verweildauer von 42 Tagen aus.
Krankenhaushäufigkeit
Im vollstationären Bereich wird eine Krankenhaushäufigkeit von 22 je 10.000 minderjährigen Einwohnerinnen und Einwohner prognostiziert. Für den teilstationären Bereich gehen die Ärztekammern von einer Krankenhaushäufigkeit von 7 bis 8 je 10.000 Einwohnerinnen und Einwohner unter 18 Jahren aus.
Insbesondere in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sehen die Kammern die Umwandlung vollstationärer in teilstationäre Behandlungsmöglichkeiten im Verhältnis 1 zu 1 als problematisch an.
Bettennutzung
Der Auslastungsgrad sollte bei 87,5 Prozent festgelegt werden.
Richtwert für Abteilungsgröße
Der Richtwert für die Abteilungsgröße sollte bei 30 liegen.
Psychotherapeutische Medizin
Sehr intensiv haben sich die beiden nordrhein-westfälischen Ärztekammern mit der stationären Versorgungssituation im Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" befasst.
Mit der 1990 erfolgten Anerkennung als eigenes Fachgebiet hat die deutsche Ärzteschaft einen eigenständigen Forschungs- und Versorgungsbedarf im Bereich der "Psychotherapeutischen Medizin" (seit 2003 "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie") anerkannt. Hiervon unberührt bleibt allerdings das Ziel, die psychosomatische Grundversorgung in die somatischen Fachgebiete zu integrieren.
Die Frage, ob eine eigenständige Bedarfsplanung für dieses Fachgebiet in Nordrhein-Westfalen erfolgen soll, ist umstritten. Nach Ansicht der Kammern sprechen für einen eigenständigen stationären Versorgungsbedarf die hohe Prävalenz psychosomatischer Störungen, die häufigen Fehldiagnosen und -behandlungen und die bestehende Unterversorgung von Patientinnen und Patienten mit psychosomatischen Störungen. Es ist den Ärztekammern auch bewusst, dass zwischen den beiden Fachgebieten "Psychiatrie und Psychotherapie" und "Psychotherapeutische Medizin" im klinischen Alltag Überschneidungen bestehen.
Zu den psychotherapeutischen Patientengruppen gehören unter anderem:
- Patientinnen und Patienten mit somatoformen Störungen,
- Psychoonkologische Patientinnen und Patienten,
- Patientinnen und Patienten mit Störungen des Essverhaltens,
- Patientinnen und Patienten mit Konversionsstörungen,
- Patientinnen und Patienten mit somatischen Erkrankungen, deren Entstehung oder Verlauf durch psychische Faktoren eindeutig beeinflusst wird,
- Patientinnen und Patienten mit somatopsychischen Erkrankungen,
z. B. bei schweren Allgemeinerkrankungen.
Beide Ärztekammern befürworten daher die Verbesserung des akutstationären Versorgungsangebotes in diesem Fachgebiet und eine eigenständige Kapazitätsplanung.
Die Einrichtung eigenständiger Fachabteilungen zur Abklärung komplexer psychosomatischer Krankheitsbilder und zur stationären Behandlung psychosomatischer Erkrankungen sollte insbesondere an Allgemeinkrankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung erfolgen. Solche Fachabteilungen mit einer Abteilungsgröße von 20 - 30 Betten könnten durch ihre Gleichstellung mit somatischen Abteilungen die stationäre und teilstationäre Versorgung dieser Patientinnen und Patienten, den Konsiliar- und Liaisondienst für das eigene und weitere Krankenhäuser der Region sowie die Aus- und Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte sicherstellen.
Angesichts zahlreicher noch offener Fragen zur stationären Versorgung psychosomatischer Patientinnen und Patienten sehen beide Kammern einen hohen Beratungsbedarf und die Notwendigkeit eines strukturierten Dialoges zwischen den Vertretern der Fachgebiete "Psychiatrie und Psychotherapie" und "Psychotherapeutische Medizin".
Kind- und jugendgerechte Krankenhausversorgung
Stand: 5.11.2003
Präambel
Bei der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen gilt es, die besonderen medizinischen, sozialen und emotionalen Bedürfnisse der jungen Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen.
Aus diesem Grunde fordert die Ärztekammer Nordrhein entsprechend der Deklaration von Ottawa zum Recht des Kindes auf gesundheitliche Versorgung, dass Kinder und Jugendliche sowohl ambulant als auch stationär - wo immer möglich - von qualifizierten Fachkräften versorgt werden, die über eine spezielle Ausbildung und besondere Fähigkeiten verfügen, um in geeigneter Weise den medizinischen, physischen,
emotionalen und psychologischen Bedürfnissen der Kinder und Jugendlichen sowie ihrer Familien gerecht zu werden.
Die Ärztekammer Nordrhein befürwortet die Grundsätze einer kindgerechten Krankenhausversorgung, wie sie in den Empfehlungen der 70. Gesundheitsministerkonferenz der Länder von 1997 dargelegt sind und setzt sich für die Schaffung und Weiterentwicklung kinder- und jugendspezifischer Versorgungsstrukturen in NRW und die Stärkung der Gebiete Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie und Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie ein.
Stationäre Versorgung vorrangig in Kinderkliniken und Kinderabteilungen
Die stationäre Versorgungssituation von Kindern und Jugendlichen in Deutschland ist weiterhin unbefriedigend. Die Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V. weist darauf hin, dass derzeit immer noch rund 40 Prozent der Kinder und Jugendlichen nicht in einer kinderspezifischen Einrichtung behandelt werden.
Die Ärztekammer Nordrhein setzt sich dafür ein, dass stationär behandlungsbedürftige Kinder und Jugendliche - insbesondere in der Lebensphase vom Säugling bis zum Schulalter - auch prä- und postoperativ vorrangig in kinderspezifischen Einrichtungen behandelt werden. Die Aufnahme und Behandlung von Kindern und Jugendlichen auf einer Erwachsenenstation kann allerdings dann begründet sein, wenn hierfür medizinische Überlegungen im Sinne einer bestmöglichen Versorgung sprechen.
Verfügt ein Krankenhaus über eine Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin, sollten möglichst alle Kinder und Jugendlichen in diese Abteilung aufgenommen und dann dort bei Bedarf von der jeweiligen Fachabteilung betreut werden. Eine Maßnahme zur Erhöhung des Anteils der Kinder und Jugendlichen, die in kinderspezifischen Einrichtung behandelt werden, könnte nach Ansicht der Ärztekammer Nordrhein eine verbesserte Öffentlichkeitsarbeit der kinderspezifischen Einrichtungen sein, durch die die Eltern und einweisenden Ärztinnen und Ärzten über die spezifischen Stärken und Kompetenzen informiert werden.
Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V.
Anforderungen an "Kinderstationen"
Werden in einer "Erwachsenenabteilung" regelmäßig Kinder und Jugendliche behandelt, so müssen die in den Empfehlungen der 70. Gesundheitsministerkonferenz genannten Anforderungen (Betreuung durch Kinderkrankenpflegerinnen und -pfleger, keine Unterbringung zusammen mit Erwachsenen) erfüllt sein.
Weiterhin gehört eine konsiliarische Betreuung durch einen Kinder- und Jugendmediziner zu den wesentlichen Anforderungen. Eine tägliche Visite ist zumindest an allen Werktagen erforderlich. Die Ärztekammer Nordrhein regt an, weitere einheitliche Qualitätskriterien für die konsiliarische Betreuung zu erarbeiten.
Räumliche Gestaltung
Zu den räumlichen Voraussetzungen für eine kindgerechte Krankenhausversorgung gehören die Schaffung von ausreichendem Platz zum Spielen, von Aufenthaltsmöglichkeiten für die Eltern, wenn die Kinder ruhen oder schlafen, von Sanitäreinrichtungen etc. Bei der räumlichen Gestaltung ist nach den unterschiedlichen Bedürfnissen der verschiedenen Altersstufen zu differenzieren.
Krankenhäuser, in denen Kinder behandelt werden, sollten die Mitaufnahme einer Begleitperson - zumindest in der Lebensphase von Säuglings- bis zum Schulalter - ermöglichen. Neben der Verantwortung der Krankenhäuser sieht die Ärztekammer Nordrhein es als Aufgabe des Landes an, über das Krankenhausinvestitionsprogramm die baulichen Voraussetzungen für die Mitaufnahme von Begleitpersonen zu schaffen. Bei gegebenen räumlichen Voraussetzungen sollte von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten dem Wunsch nach Mitaufnahme einer Begleitperson entsprochen werden, sofern nicht medizinische Gründe gegen die Aufnahme einer Begleitperson sprechen.
Altersbegrenung bei Besuchsregelungen
Bundesweit weisen nach einer Erhebung der Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus e.V. (BaKuK) rund zwei Drittel der kinderspezifischen Einrichtungen keine Altersbegrenzungen bei den Besuchsregelungen auf. Grundsätzlich können Besuche anderer Kinder und Jugendlicher hilfreich und unterstützend für den Gesundungsprozess der jungen Patientin bzw. des jungen Patienten sein. Es darf allerdings nicht übersehen werden, dass ein Besuch im Krankenhaus insbesondere für kleinere Kinder eine belastende Situation darstellen kann.
Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus e.V. (BaKuK)
Schulische Betreuung
Das Krankenhausgesetz des Landes NRW schreibt vor, dass bei Kindern und Jugendlichen, die über längere Zeit im Krankenhaus behandelt werden, das Krankenhaus in Zusammenarbeit mit dem örtlichen Schulträger die schulische Betreuung unterstützen soll. Ein längerer Krankenhausaufenthalt wird dann als gegeben angesehen, wenn während der Schulzeit ein Krankenhausaufenthalt von mehr als 3 Wochen notwendig ist.
Hier wäre nach Ansicht der Ärztekammer Nordrhein zu prüfen, ob insbesondere bei chronisch kranken Kinder und Jugendlichen auf deren Wunsch hin nicht bereits bei einem kürzeren Krankenhausaufenthalt eine schulische Förderung und Begleitung erfolgen sollte.
Personelle Ausstattung
Als Konsequenz der im Krankenhausplan des Landes NRW festgelegten quantitativen Eckwerte kommt es im Planungszeitraum 2003 zu einem Abbau von rund 8 Prozent der Krankenhausbetten im Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin.
Grundsätzlich sieht die Ärztekammer Nordrhein im Abbau von Krankenhausbetten dann kein Problem, wenn der Bettenabbau nicht mit einem entsprechenden Personalabbau verbunden ist.
Die mit der deutlich verkürzten Verweildauer gestiegene Arbeitsbelastung, die veränderten Arbeitsabläufe, der gewachsene Dokumentationsaufwand etc. erfordern insbesondere auch auf kinder- und jugendspezifischen Stationen zur Gewährleistung einer hohen Versorgungsqualität eine angemessene Personalausstattung. Die Fallzahl stellt dabei für die Festlegung des Personalbedarfs eine deutlich zutreffendere Messgröße dar als die Bettenzahl.
Zu berücksichtigen ist ferner, dass zu einer kindgerechten Krankenhausversorgung neben Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegekräften häufig auch andere Berufsgruppen wie Beschäftigungstherapeutinnen und -therapeuten, Psychologinnen und Psychologen, Pädagoginnen und Pädagogen, Sozialpädagoginnen und -pädagogen, Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter etc. erforderlich sind.
Bettennutzungsgrad
Der Bettennutzungsgrad in den pädiatrischen Fachabteilungen liegt laut Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus e.V. (BAKuK) seit Jahren bei rund 70 Prozent. Die Festschreibung eines Bettennutzungsgrades von 75 Prozent im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen stellt daher eine unrealistisch hohe Messlatte dar.
Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus e.V. (BAKuK)
Tageskliniken
Die Ärztekammer Nordrhein spricht sich für eine Erhöhung des Anteils tagesklinischer Behandlungsplätze in der Pädiatrie auf 20 Prozent der Krankenhausbetten aus. Notwendige Voraussetzung für diese Umstrukturierung sind allerdings kostendeckende Tagessätze.
Kinderchirurgie
Eine flächendeckende, wohnortnahe kinderchirurgische Versorgung in Nordrhein-Westfalen lässt sich nach Einschätzung der Ärztekammer Nordrhein angesichts der geringen Fallzahlen kaum realisieren. Aufgabe der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbände könnte es sein, hier aus ärztlicher Sicht ein abgestimmtes Versorgungskonzept zu erarbeiten.
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Die stationäre Versorgungssituation von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen im Landesteil Nordrhein ist unbefriedigend. Die Ärztekammer Nordrhein sieht den dringenden Bedarf, die Versorgungssituation zu verbessern. Hierzu gehört auch der Ausbau der Stationen für den Qualifizierten Entzug minderjähriger Drogenabhängiger.
Zukünftige Entwicklung
Die sich abzeichnenden Entwicklungen (Rückgang der Geburtenzahlen, weitere Verkürzung der Verweildauer durch das DRG-System etc.) erfordern neue Konzepte zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung mit kinderspezifischen Gesundheitseinrichtungen.
Wird als Folge der genannten Entwicklungen das Angebot an kinderspezifischen Einrichtungen in NRW ausgedünnt, ist davon auszugehen, dass zukünftig wieder mehr Kinder und Jugendliche auf Erwachsenenstationen behandelt werden.
Um auch in Zukunft über ausreichend wohnortnahe stationäre Versorgungsangebote zu verfügen, gilt es, neue Konzepte zu entwickeln, die auf eine stärkere Vernetzung und Kooperation mit ambulanten sowie ergänzenden Leistungsanbietern abzielen und neue Aufgabenfelder für die kinderspezifischen stationären Einrichtungen erschließen.
Bedarf an Palliativbetten in Nordrhein-Westfalen
Stand: 22.10.2001
Die Ärztekammer Nordrhein stellt fest, dass in Nordrhein-Westfalen für den Bereich der stationären Palliativmedizin eine erhebliche Unterversorgung vorliegt. Zudem führt der demographische Wandel eher noch zu einem steigenden Bedarf an palliativmedizinischer Versorgung.
Für die Versorgung von schwerkranken und sterbenden Patientinnen und Patienten werden mittelfristig insgesamt 50 Betten je 1 Million Einwohner benötigt. Dabei sollte das Verhältnis zwischen Betten in Palliativstationen und Betten in stationären Hospizen 30 zu 20 betragen.
Die Ärztekammer Nordrhein würde es begrüßen, wenn angesichts der unterschiedlichen Zielsetzungen sowohl Hospize als auch Palliativstationen in allen Kreisen des Landes Nordrhein-Westfalen eingerichtet werden.
Um eine abgestimmte Versorgung sicher zu stellen, sind Palliativstationen in Netzwerke mit ambulanten und stationären Hospizdiensten, palliativmedizinischen Sprechstunden und Konsiliardiensten sowie mit Pflegediensten, die eine anspruchsvolle Palliativpflege sicherstellen können, einzubinden.
Zudem muss die ausreichende Finanzierung der Palliativstationen sichergestellt werden.