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Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: Ziehende Wadenschmerzen bei Belastung ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren
Folge 65 der Reihe Zertifizierte Kasuistik
von Robert Kreuzpointner, Peter Baumann und Alexander Schöning
Einleitung
In der vorliegenden Kasuistik handelte es sich um ein Ganglion, das im MRT als zystische Struktur in der Kniekehle imponierte. Das Ganglion engte die Arteria poplitea gering (< 50 %) ein und musste operativ entfernt werden. Die Symptome des Patienten im rechten Bein hätten den Beschwerden einer pAVK im Sinne von Claudikatioschmerzen im Stadium II b (nach Fontaine) mit einer schmerzfreien Wegstrecke unter 200 Meter zugeordnet werden können. Gegen das Vorliegen einer hämodynamisch wirksamen pAVK sprachen aber der normale, seitengleich kräftig palpable Beinarterienpuls, das normale Ergebnis der ABI-Messung und die normalen arteriellen Verschlussdrücke. Außer einer geringen Hypercholesterinämie bestanden bei dem nicht-rauchenden Patienten keine Risikofaktoren für eine pAVK.
In der vorliegenden Kasuistik ergab die duplexsonographische Untersuchung (Abbildung 1) bei der ersten ambulanten Vorstellung eine unklare zystische Struktur (z. B. Bakerzyste oder Ganglion), welche die Arteria poplitea von außen nicht hämodynamisch relevant komprimiert. Es war aber auch denkbar, dass sich die zystisch anmutende Struktur in der arteriellen Gefäßwand befand. Somit bestand differentialdiagnostisch die Möglichkeit, dass es sich um eine zystische Adventitiadegeneration handelte.
Um den duplexsonographischen Befund abschließend beurteilen zu können, war in der vorliegenden Kasuistik eine weitere Bildgebung in Form eines MRTs der Kniegelenksregion mit Kontrastmittelgabe erforderlich. Diese Untersuchung ergab folgenden Befund:
Die Arteria poplitea wird im Segment II über eine Länge von circa 3 cm höhergradig komprimiert durch eine außenseitig- halbmondförmig zystoide Formation. Kein Aspekt einer Dissektion mit intramuralem Hämatom. Benachbart weitere, komplex konfigurierte zystoide Formationen, die teils Arterienbezug haben, teils deutlichen Bezug zur dorsalen Kniegelenkkapsel (und auch in dieser selbst gelegen sind). Auf ähnlicher Höhe wie die Arterie wird auch die Vena poplitea hochgradig komprimiert. Mit Bezug zu den beschriebenen Veränderungen: Flüssigkeit am proximalen Unterschenkel intermuskulär. Am Kniegelenk selbst keine klassische Bakerzyste, kein Gelenkerguss, kein knöcherner Reizzustand. Undislozierter Innenmeniskushorizontalriss am Hinterhorn und Chondropathie °III (nach Outerbridge) retropatellar.
Beurteilung
Ausgeprägte Ganglien-Formationen an der dorsalen Kniegelenkkapsel, und mit engem Bezug dazu Veränderungen um die komprimierte Arteria poplitea, die mit einer zystischen Adventitiadegeneration vereinbar sind. Differentialdiagnostisch kämen allein ganglienbedingte Veränderungen (mit dann Ausläufern um die Arterie) in Betracht. Ungewöhnlicher Befund. Flüssigkeit intermuskulär als Hinweis auf eine stattgehabte Ganglienruptur. Keine klassische Bakerzyste. Kein intramurales Hämatom wie bei Arteriendissektion.
In Zusammenschau der aktuellen Befundergebnisse, sowohl im Hinblick auf die klinische Symptomatik als auch angesichts der Bildgebung (Duplexsonographie, MRT), wurde eine nicht hämodynamisch relevante Kompression der Arteria poplitea durch eine externe zystische Struktur diagnostiziert. Es wurde die Entfernung des Ganglions mit Dekompression der Arteria poplitea durch Entfernung der zystischen Struktur empfohlen. Präoperativ erfolgte auf Wunsch der Operateure noch eine Computertomographie des geplanten OP-Gebietes, bevor die zystische Struktur entfernt und histologisch aufgearbeitet wurde.
CT-Angiographie der Bauchaorta und der Becken- / Beinarterien
Regelrechte Kontrastierung der Bauchaorta und der Becken- / Beinarterien beidseits. Zwischen Kniegelenkskapsel und dorsal konvexbogig verlagerter, nicht wesentlich lumeneingeengter Arteria poplitea rechts Nachweis einer rundlichen 18 x 17 mm im Querdurchmesser großen und 25 mm in kraniokaudaler Ausdehnung messenden zystoiden Raumforderung mit einer schmalen hyperdensen Kapsel. Gasbläschen im Bereich des lateralen Kniegelenksspaltes rechts.
OP-Bericht
Lagerung des Patienten in Bauchlage. Hautdesinfektion und sterile Abdeckung in üblicher Weise, perioperative Antibiose. CT-morphologisch scheint bei dem Patienten eine zystische Adventitiadegeneration vorzuliegen.
Die in der Kniekehle befindliche, gekammerte zystische Raumforderung reicht bis an die Gefäße heran, in die Tiefe reicht sie bis an Gelenkspaltnähe. Hautschnitt in der rechten Kniekehle, Durchtrennen der Subcutis und Eröffnen der Faszie. Präparation in die Tiefe. Hier findet sich eine massiv gestaute Vena poplitea. Diese wird nach medial abpräpariert. Der Nerv wird freigelegt, angeschlungen und nach lateral präpariert. Weitere Präparation in die Tiefe und Darstellen der Arteria poplitea. Diese wird proximal und distal angeschlungen, morphologisch erscheint sie zunächst völlig unauffällig. Präparation in die Tiefe. Es finden sich starke narbige Verklebungen. Diese werden gelöst und damit kann die unter der Arterie liegende zystische Struktur gänzlich vom Gefäß getrennt werden. Somit sieht das Gefäß gänzlich unauffällig aus. Auch der Tastbefund ist unauffällig. Es handelt sich offensichtlich nicht um eine zystische Adventitiadegeneration sondern um eine Zyste (Abbildung 2a).
Mühevoll muss nun die Zyste aus der Umgebung präpariert werden. Wie oben bereits erwähnt, finden sich massive entzündliche Verklebungen mit der Umgebung. Es liegt aber keinerlei destruierendes oder infiltrierendes Wachstum vor.
Zunächst lässt sich ein großer Zystenanteil exstirpieren. Von diesem zeigt sich eine strangartige Struktur mit blasig zystischen Einlagerungen in die Tiefe ziehend.
Diese wird nun verfolgt. Hier stößt man nochmalig auf eine große Zyste, welche komplett glattwandig und offensichtlich nicht gekammert ist. Auch diese wird nun ausgeschält. An der Basis wird sie schließlich abgesetzt und es scheint hier ein Gang Richtung Gelenkspalt vorzuliegen. Die Synovia lässt sich allerdings nicht exprimiere. Dieser Gang wird nun durch Naht verschlossen. Die Zyste (Abbildung 2 b) kann vollständig zur histologischen Aufarbeitung gegeben werden.
Nun nochmalige Kontrolle des Situs auf Blutungen sowie Kontrolle der Gefäße. Die Vena poplitea erscheint gänzlich entstaut. Da komplette Bluttrockenheit vorliegt, unterbleibt das Einlegen einer Redondrainage. Es folgt fortlaufende Fasziennaht, Subcutannaht mit Einzelknopfnähten und intracutane Hautnaht. Verband mit Steristrip und Pflaster sowie elastisches Wickeln des Beines.
Histologischer Befund
Makroskopie: Zwei hintereinandergelegt 4 x 2,2 x 1 cm große, partiell knotig aufgetriebene Gewebestücke. Das große Gewebestück zeigt eine unscharf begrenzte, etwa 2,5 cm große zystoide Raumforderung. Das Lumen ist mit zähem Material gefüllt.
Mikroskopie: Auf mehreren Schnittpräparaten erkennt man zystenwandähnliche Gewebsstreifen aus zellarmem, teilweise mukoid aufgequollenem Bindegewebe mit geglätteter Oberfläche. Keine Atypien.
Beurteilung: Die Befunde sind gut vereinbar mit der klinischen Verdachtsdiagnose eines Ganglion. Kein Anhalt für Malignität am vorliegenden Untersuchungsmaterial.
Differentialdiagnose
Ganglien oder parameniskale Zysten [1] können auch andere zystische Pathologien wie zum Beispiel eine Bakerzyste imitieren. Bakerzysten treten klinisch aufgrund der Vergrößerung einer Bursa synovialis als Schwellung in der Kniekehle zu Tage. Oft sind sie sekundäre Zeichen für degenerative oder entzündliche Gelenkerkrankungen oder Gelenkverletzungen. Sie kommunizieren in der Regel mit dem angrenzenden Kniegelenksraum, vor allem bei älteren Patienten mit Kniebeschwerden [2]. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Bakerzyste sind Traumata in der Vorgeschichte oder gleichzeitig bestehende Gelenkerkrankungen wie Arthrose, rheumatoide Arthritis oder Meniskusschäden [3].
Ein Ganglion ist dagegen ein zystisch-gutartiger Tumor unbekannten Ursprungs, der im Weichteilgewebe um das Knie lokalisiert sein kann. Hier kann das Ganglion asymptomatisch sein oder aber Schmerzen verursachen, welche die Beweglichkeit und den Bewegungsumfang im Kniegelenk einschränken [4].
Differentialdiagnostisch muss in der vorliegenden Kasuistik an ein Kompressionssyndrom der Arteria poplitea oder das popliteale Entrapment-Syndrom gedacht werden, das seltene Ursache für eine Claudicatio-Symptomatik sein kann. Typischerweise hiervon betroffen sind gesunde Männer mittleren Alters ohne nennenswerte Risikofaktoren, die sportlich aktiv sind [5]. Typischerweise treten bei den Betroffenen nach einem intensiven Training mit wiederholter Knöcheldorsalflexion und Plantarflexion (z.B. Radfahren, Laufen) Schmerzen tief in der Wade auf. Weitere Symptome unmittelbar nach dem Sport können Blässe oder Parästhesien des Fußes und der Zehen sein. Ursächlich für dieses popliteale Entrapment können verschiedene anatomische Bedingungen sein: Während bei betroffenen Sportlern meist hypertrophierte Muskeln vorliegen, können daneben auch akzessorische Bänder oder zystische Strukturen zu einer intermittierenden oder permanenten Kompression der Arteria poplitea führen [6]. Gegen das popliteale Entrapment sprach im vorliegenden Fall das unauffällige Duplexergebnis im Bereich der Arteria poplitea und den Knöchelarterien rechts bei Plantarflexion des rechten Fußes.
Als weitere Differentialdiagnose in der geschilderten Kasuistik wäre das Vorliegen einer zystischen Adventitiadegeneration denkbar. Die zystische Adventitiadegeneration ist eine seltene Erkrankung, die 1947 von Atkins und Key beschrieben wurde [7]. Dabei können mit Protein und Mucopolysacchariden gefüllte Zysten, die sich ausschließlich in der Adventitia befinden, zu einer Behinderung der arteriellen Durchblutung im Versorgungsbereich der betroffenen Arterie führen. Sind von der Erkrankung die Arteria femoralis oder die Arteria poplitea betroffen, so treten Symptome einer Claudicatio intermittens auf, die klinisch von einer atherosklerotisch bedingten Gefäßerkrankung nicht unterscheidbar sind [8]. Das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten beträgt bei der zystischen Adventitiadegeneration 42 Jahre und ist im Vergleich zu den pAVK-Patienten deutlich jünger. Typische kardiovaskuläre Risikofaktoren sind oft nicht eruierbar. Bezogen auf alle Gefäßerkrankungen ist die zystische Adventitiadegeneration nur in 0,1 Prozent der Patientenfälle die Ursache. Männer erkranken mit einem Verhältnis von 5:1 häufiger als Frauen. In 85 Prozent der Erkrankungsfälle ist die Arteria poplitea betroffen. In der Regel tritt die Erkrankung unilateral auf [9]. Die Pathogenese der zystischen Adventitiadegeneration ist unbekannt. Es existieren derzeit vier Theorien über ihre Entstehung:
- Es kann sich um eine systemische Störung des Bindegewebes handeln.
- Es besteht eine chronisch degenerative Veränderung, bedingt durch ein wiederholt auftretendes Trauma.
- Bereits während der embryonalen Entwicklung können ganglion-ähnliche Strukturen aus dem Gelenk in die Gefäße einwandern.
- Zysten in der Adventitia der Arterienwand können aus synovialen Strukturen der Gelenkkapsel stammen [9].
Abschließende Beurteilung
Bei diesem Patienten fand sich als seltene Ursache seiner Beschwerden ein Ganglion, das die Arteria poplitea von außen gering komprimierte. Die von der Kniekehle in die Wade ziehenden Bewegungsschmerzen waren neurogener Genese. Es handelte sich jedoch nicht um eine typische pAVK-Symptomatik oder ein popliteales Entrapment-Syndrom. Aufgrund der deutlichen Einschränkung des ansonsten gesunden Patienten sowohl im Alltag als auch beim Sport erfolgte eine zeitnahe operative Entfernung der zystoiden Raumforderung, wodurch die beklagte Symptomatik dauerhaft behoben werden konnte.
Literatur
- Krudwig WK, Schulte KK, Heinemann C. Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: a report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12:123.
- Fritschy D, Fasel J, Imbert JC et al. The popliteal cyst. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14:623.
- Miller TT, Staron RB, Koenigsberg T et al. MR imaging of Baker cysts: association with internal derangement, effusion, and degenerative arthropathy. Radiology 1996; 201:247.
- Beaman FD, Peterson JJ. MR imaging of cysts, ganglia, and bursae about the knee. Radiol Clin North Am 2007; 45:969.
- Gallo RA, Plakke M, Silvis ML. Common leg injuries of long-distance runners: anatomical and biomechanical approach. Sports Health 2012; 4:485.
- Edwards PH Jr, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med 2005; 33:1241.
- Atkins HJ, Key JA. A case of myxomatous tumor arising in the adventitia of the left external iliac artery: case report. Br J Surg 1947 Apr;34(136):426.
- Motaganahalli RL, Pennell RC, Mantese VA, Westfall SG. Cystic adventitial disease of the popliteal artery. J Am Coll Surg 2009; 209:541.
- Lezotte J, Le QP, Shanley C, Hans S. Adventitial Cystic Disease: Complicated and Uncomplicated. Ann Vasc Surg. 2018 Jan;46:370.