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Münster, 20.11.2017. Das Gesundheitswesen ist ein Hochrisikobereich, in dem auch Fehler passieren. Deshalb ist es notwendig und sinnvoll, vorhandene oder zu erwartende Risiken in der Patientenversorgung zu minimieren. Die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und die Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe haben 2012 die Initiative ergriffen, mit einem Critical Incident Reporting System in Nordrhein-Westfalen (CIRS-NRW) ein Lern- und Berichtssystem für kritische Ereignisse und Riskien in der Patientenversorgung zu etablieren. Wesentliches Ziel war es damals, durch gemeinsames Lernen aktiv eine Risiko- und Sicherheitskultur in den ambulanten und stationären Einrichtungen in Nordrhein-Westfalen zu entwickeln und zu unterstützen.
Das Resümee aller Beteiligten nach nunmehr fünf Jahren: CIRS-NRW hat sich in dieser Zeit zu einem äußerst wichtigen Instrument im Risiko- und Qualitätsmanagement entwickelt. Mehr als 1.000 eingestellte Berichte zeigen, dass CIRS-NRW von den Menschen, die in der Patientenversorgung tätig sind, angenommen wird. Gemeinsamer Wunsch bleibe, durch die aktive Nutzung von CIRS-NRW Veränderungen und Verbesserungen in allen medizinischen
und pflegerischen Einrichtungen anzustoßen, um damit immer wieder weitere Schritte zur Verbesserung der Patientensicherheit zu gehen.
„Das frühzeitige Erkennen von Beinahe-Fehlern und Risiken ist die beste Prävention“, sagt Dr. Theodor Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe. „Die Kammer hat mit der Einführung von CIRS früh ihre Verantwortung für eine Verbesserung der Patientensicherheit wahrgenommen. Fehler können passieren, dürfen aber nicht zweimal geschehen. Passiert etwas auch nur beinahe, darf es nicht verdrängt und muss offen behandelt werden. Instrumente wie CIRS helfen durch Veröffentlichen und Besprechen, Fehler zu vermeiden. CIRS bedeutet eine Fehlervermeidungskultur durch erleichterte Kommunikation und ist unverzichtbar für eine flächendeckende, sektorenübergreifende Qualitätssicherung.“
Rudolf Henke, Präsident der Ärztekammer Nordrhein ergänzt: „Wir brauchen in allen Gesundheitseinrichtungen eine Lernkultur, in der Fehler nicht tabuisiert werden. Die Auseinandersetzung mit Fehlern ist immer eine Chance, Arbeitsprozesse zu optimieren. In diesem Sinne dient CIRS dazu, unbeabsichtigten Patientenschaden zu vermeiden und die Patientensicherheit allgemein zu erhöhen.“
„CIRS wird in Deutschland gerne als Fehlermeldesystem bezeichnet. In einem CIRS werden aber nicht Fehler gemeldet, sondern kritische Situationen, die zu einem Schaden am Patienten hätten führen können“, betont Dr. Wolfgang-Axel Dryden, 1. Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL). „Über die Erfahrungsberichte, die in CIRS eingestellt werden, sollen Dritte lernen für ihre Patienten kritische Situationen zu vermeiden.“ Damit sei CIRS ein sehr wichtiges Instrument im Sinne der Patientensicherheit. Risiken rechtzeitig zu erkennen, sei die Chance zu mehr Patientensicherheit. Die KVWL habe bereits 2010 ein eigenes CIRS auf den Weg gebracht, berichtet Dryden: „In der Erkenntnis, dass mit einem umfangreicheren Berichtspool auch eine höhere Bandbreite von kritischen Situationen berichtet und damit der Lerneffekt deutlich gesteigert werden kann, haben wir uns im Jahre 2013 dem CIRS NRW angeschlossen.“ Je höher die Beteiligungsrate am CIRS, desto mehr stärke CIRS auch die Patientensicherheit.
„Auch den besten Ärzten können Fehler passieren. Umso wichtiger ist es, etwaige Hemmschwellen für einen offenen Umgang mit Fehlern abzubauen und den Nutzen eines Meldesystems wie CIRS sowohl für ärztliches Handeln als auch für den Betrieb einer Arztpraxis hervorzuheben“, sagt Dr. Frank Bergmann, Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein.
KGNW-Geschäftsführer Matthias Blum CIRS-NRW betont die positive Entwicklung dieses Lern- und Berichtssystem: „CIRS-NRW wendet sich an alle 348 Krankenhäuser mit 250.000 Mitarbeitern und alle 38.000 niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte und deren Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeiter. Bekanntheitsgrad, Nähe und Vertrauen in die Träger von CIRS-NRW hat sich, wie die 1.000 Berichte deutlich zeigen, positiv auf die die Meldebereitschaft ausgewirkt. CIRS-NRW ist bundesweit das einzige sektorenübergreifende Lern- und Berichtssystem für kritische Ereignisse in der Gesundheitsversorgung.“
Ansprechpartner in den Pressestellen der CIRS-NRW-Partner:
Ärztekammer Westfalen-Lippe, Münster: Volker Heiliger, 0251 / 929-2110, heiliger(at)aekwl.de
Ärztekammer Nordrhein, Düsseldorf: Sabine Schindler-Marlow, 0211 / 4302-2030, sabine.schindler-marlow(at)aekno.de
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Dortmund: Jens Flintrop, 0231 / 9432-3266, jens.flintrop(at)kvwl.de
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf: Dr. Heiko Schmitz, 0211 / 5970-8505, heiko.schmitz(at)kvno.de
Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf: Lothar Kratz, 0211 / 47819-70, lkratz(at)kgnw.de