Synkope bei einem älteren Patienten

Diagnostische Überlegungen und Risikostratifikation im Lichte der ESC-Leitlinien

von Thomas Klingenheben

Anamnese und „initial evaluation“

Ein 74-jähriger Mann stellte sich zur Abklärung wiederholter und klinisch dramatischer Synkopen vor. Relevante – besonders kardiale – Vorerkrankungen waren bislang nicht bekannt.

Im Rahmen der initialen Abklärung erfolgte zunächst eine sehr ausführliche Synkopen-Anamnese. Im Jugendalter und auch während der folgenden Jahrzehnte keine Synkope, keine orthostatische Intoleranz. Keine genetische Disposition für Synkopen/plötzlichen Herztod/hereditäre Arrhythmopathie.

Die Synkopen waren erst in den letzten Monaten aufgetreten. Hierbei habe es häufig Verletzungen unter anderem an Kopf und Schulter gegeben, da auf explizite Nachfrage keinem der Ereignisse eine relevante Prodromalsymptomatik vorangegangen war. Fremdanamnestische Angaben sind spärlich, da nicht jedes Ereignis vor Zeugen aufgetreten sei. Insofern gab es keine Information zu Hautkolorit zum Zeitpunkt der Synkope. Der Bewusstseinsverlust sei offenbar meist recht kurz. Auffälligerweise seien die Ereignisse ausschließlich aus dem Stehen heraus aufgetreten. Niemals habe der Patient Herzstolpern oder -rasen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur Synkope verspürt. Vor der Vorstellung in unserer Sprechstunde erfolgte bereits eine vielfältige auswärtige Vordiagnostik; mehrere Langzeit-EKGs ohne pathologischen Befund; ebenso neurologische und zerebrale Bildgebungs-Diagnostik.

Körperlicher Befund, Basisdiagnostik („initial evaluation“)

Bis auf eine leichte Adipositas war der Patient in gutem Allgemeinzustand. Nach ESC-Leitlinie erfolgte eine initiale Evaluation: die Auskultation des Herzens war unauffällig. Im vorbefundlichen Basis-Labor fanden sich keine Auffälligkeiten. Vorbefundlich auswärtig unauffällige Befunde bei Ruhe-EKG sowie Ultraschall-Diagnostik des Herzens. Es erfolgte ein aktiver Stehtest („active standing“; früher Schellong-Test). Hierbei fanden sich weder Hinweise für eine Induktion einer lageabhängigen Tachykardie noch für eine orthostatische Hypotonie.

Kipptisch-Untersuchung (KTU)

Aufgrund bereits auswärts durchgeführten mehrfach unauffälligen 24-h-Langzeit-EKGs, nicht wegweisender neurologischer Diagnostik und einem fehlenden Hinweis für eine relevante strukturelle Herzerkrankung wurde eine Kipptisch-Untersuchung (KTU) veranlasst. Die Untersuchung wurde nach modifiziertem „Westminster-Protocol“ durchgeführt (Angulation 70°; keine medikamentöse Provokation). In der 14. Minute kommt es praktisch ohne „Vorwarnung“ durch den Patienten zu einer Synkope bei unmittelbar aus normfrequentem Sinusrhythmus eintretender Asystolie bei SA-Block. Dauer der Asystolie zwölf Sekunden. Der Kipptisch wurde sofort in die horizontale Position zurückgefahren. Es kam zu sehr kurzer konvulsiver Aktivität (EKG-Artefakt bei Wiedereintreten des Sinusrhythmus siehe Abbildung). 

Prof. Dr. med. Thomas Klingenheben ist Partner der „Praxis für Kardiologie Bonn“ sowie der „Ambulanten Herzkatheter-Kooperation Bonn“. Er ist einer der Co-Autoren des für die DGK erstellten Kommentars sowie Manuals zur 2018 ESC-Leitlinie zur Diagnostik und Management von Synkopen.

Professor Dr. Malte Ludwig ist ambulant als Angiologe am Zentrum für Kardiologie am Klinikum Starnberg tätig. Er koordiniert und begleitet die Reihe inhaltlich.