Patientin mit erhöhten Transaminasen

Diagnostische und therapeutische Überlegungen - Folge 64 der Reihe Zertifizierte Kasuistik

1. Um welche Diagnose handelt es sich in der Kasuistik?

1. chronisches Leberversagen
2. akutes Leberversagen (ALV)
3. akute virale Hepatitis
4. Leberversagen aufgrund eines chronischen Alkoholabusus
5. Alle Antworten sind richtig.

2. Welche Diagnose des Leberausfalls kann aus der oben angegebenen Anamnese erhoben werden?

1. neu aufgetretener M. Wilson
2. Die hohe ALT weist eindeutig auf ein Budd-Chiari Syndrom hin.
3. Aufgrund der sehr raschen Progredienz des Leberausfalls kann es sich nur um eine Paracetamolintoxikation handeln. Der Spiegel ist falsch negativ.
4. Bei einem so raschen Verlauf muss die Leber vorgeschädigt gewesen sein, im Sinne einer chronischen Hepatitis.
5. Keine der Antworten ist richtig.

3. Welche Leberzellveränderungen finden sich in der Histologie der Abbildung?

1. Zu erkennen sind Leberzellnekrosen.
2. Die Pfortader ist umgeben mit noch etwas vitalem Gewebe.
3. In dem vorliegenden Präparat sind circa 80 Prozent des Lebergewebes nekrotisch.
4. Antworten a), b) und c) sind richtig.
5. In dem vorliegenden Präparat sind nur circa 10 Prozent des Lebergewebes nekrotisch.

4. Welche Antwort zur Kortisontherapie trifft zu?

1. Um eine Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, sollte möglichst nur Budenosid inhalativ verwendet werden.
2. Aufgrund des progredienten Leberausfalls sollte Dexamethason verwendet werden, da diese die circa 40-fache glucokortikoide Potenz besitzt und somit über einen stärkeren antiinflammatorischen Effekt verfügt.
3. Um mögliche Elektrolytschwankungen zu vermeiden, sollte neben einem Glucokortikoid auch Fludrocortison appliziert werden.
4. Die Cushingschwellendosis liegt bei etwa 20 mg Prednison.
5. Als Glucokortikoid bei einer akuten Autoimmunhepatitis wird Prednisolon in einer Dosis von 1 mg/kg empfohlen. Höhere Dosierungen erzielen keine besseren Ergebnisse, erhöhen aber die Gefahr von Infektionen.

5. Welche Aussage zu sekundären Leberversagen ist falsch?

1. Eine Echokardiographie zum Ausschluss einer kardiogenen Hepatopathie ist sinnvoll.
2. Eine kardiogene Hepatopathie bessert sich nur nach Verbesserung der Herzfunktion.
3. Eine Transaminasenerhöhung nach einer kritischen Hypoxie erholt sich üblicherweise zügig nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse.
4. Ein Leberversagen durch eine maligne Infiltration ist keine Indikation zur Lebertransplantation.
5. Eine septische Hepatopathie ist erfolgsversprechend, spezifisch und sinnvoll in einem Transplantationszentrum therapierbar.

6. Welche Antwort zur Enzephalopathie trifft nicht zu?

1. Die hepatische Enzephalopathie wird ermittelt nach den sogenannten West Haven Kriterien.
2. Es werden vier verschiedene Stadien unterschieden; während Stadium I gekennzeichnet ist durch Schläfrigkeit und Verwirrung, bedeutet das Stadium IV ein tiefes Koma ohne Reaktion auf Schmerzreize. Im EEG zeigt sich eine Delta-Aktivität.
3. In der Regel ist das Serum Ammoniak erhöht, wobei ein normaler Wert eine Enzephalopathie nicht ausschließt.
4. Eine asymptomatische Enzephalopathie (Grad 0) ist nur durch psychometrische Tests zu erfassen (z.B. Zahlenverbindungstest).
5. Die West Haven Kriterien gelten nicht, sobald die Patienten auf eine Intensivstation verlegt werden. Hier kommt dann der Glasgow Coma Scale zur Anwendung.

7. Welche Aussage zur Lebertransplantation trifft zu?

1. Um einen Patienten bei Eurotransplant listen zu können, muss zwingend eine Ursache für das ALV gefunden werden.
2. Bei sorgfältiger Diagnostik findet man immer eine Ursache für das ALV.
3. Für die virale Hepatitis gibt es von den King’s College Criteria (KCC) abweichende Listungskriterien (Clichy).
4. Eine Lebertransplantation mit einem INR > 4 kann wegen Blutungskomplikationen nicht durchgeführt werden.
5. Bei einem normwertigen Serumlactat sollte keine Transplantation erfolgen, da dieser Marker für eine normale Leberfunktion spricht.

8. Welche Aussage zur Diagnostik beim ALV trifft nicht zu?

1. Ein CT Abdomen gibt belastbare Auskünfte über die Leberperfusion und ist im Rahmen des Ausschlusses eines Infektfokus sinnvoll.
2. Ohne eine gesicherte Ursache kann man nicht von einem ALV ausgehen.
3. Die klinische Einschätzung einer hepatischen Enzephalopathie ist von großer Wichtigkeit.
4. Ein vorbestehender Leberschaden muss ausgeschlossen sein.
5. Ursachen für ein sekundäres Leberversagen müssen ausgeschlossen sein.

9. Welche Aussage trifft über die Koagulopathie bei einem ALV zu?

1. Die Patienten sind zu Beginn eher thrombose- als blutungsgefährdet.
2. Anhand von Thrombozyten, Quick und aPTT lässt sich die Blutungsneigung ausreichend beurteilen.
3. In einigen Fällen ist eine Thromboseprophylaxe indiziert.
4. Die Gerinnung sollte mit gefrorenen Frischplasmen normalisiert werden.
5. Antworten a) und c) sind richtig.

10. Welche Aussage über Infusionstherapie beim ALV trifft zu?

1. Es sollte eine sehr großzügige Flüssigkeitssubstitution erfolgen.
2. Insbesondere bei schlechter Nierenfunktion muss NaCl infundiert werden.
3. Eine Katecholamintherapie ist zu vermeiden.
4. Terlipressin bringt einen zusätzlichen Nutzen, sofern eine Nierenfunktionsstörung vorliegt.
5. Keine der Antworten ist richtig.

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