Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Verletzungen im Kleinkindesalter "

wissenschaftlich begutachtet durch Professor Dr. Malte Ludwig, Chefarzt der Abteilung Angiologie und Phlebologie der Interne Klinik Dr. Argirov, Berg.

von Dr. Johanna Preuß

Inhalt

Einführung

Epidemiologie

Körperliche Untersuchung

Allgemeinsymptome bei Kindesmisshandlung

Verletzungen / Verletzungsmuster bei Kindesmisshandlung

Sonderform Schütteltrauma

Interpretation von Verletzungen

Differenzialdiagnosen einzelner Symptome bei Kindesmisshandlung

Zusammenfassung

Literatur

Abbildung 1

Die Abbildung 1: Röntgenbild von Rippenbrüchen eines Kleinkindes.

Abbildung 2

Abbildung 2: Röntgenbild: Spiralbruch Oberarm

Abbildung 3

Abbildung 3: Röntgenbild: Schädelbruch

Abbildung 4

Abbildung 4: Röntgenbild: Bruch Unterarm

Quelle: Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn.

Einführung

Nach den polizeilichen Kriminalstatistiken ist die körperliche Kindesmisshandlung ein seltenes Ereignis, wobei mit einer hohen Dunkelziffer zu rechnen ist. In Deutschland besteht bei Verdacht auf oder nachgewiesener körperliche Kindesmisshandlung/Vernachlässigung keine gesetzliche Meldepflicht. Im Vordergrund aller Überlegungen stehen das Kindeswohl und die Gewährung der zukünftigen Sicherheit des Kindes (Garantenstellung des Arztes), nicht die strafrechtliche Verfolgung. Die ärztliche Schweigepflicht kann nach § 34 StGB (Rechtfertigenden Notstand) zum Schutz eines höherwertigen Rechtsgutes gebrochen werden. Eine Stufe vor der Strafanzeige ist die Benachrichtung des Jugendamtes. Dem § 1666 des BGB folgend kann bei Gefährdung des körperlichen, geistigen oder seelischen Wohles des Kindes durch die Eltern oder Dritte das Familiengericht zur Abwendung der Gefahr angerufen werden.

Die Erscheinungsformen der körperlichen Misshandlung von Kindern sind vielfältig. Neben der tatsächlichen Misshandlung durch zum Beispiel Schläge gehören Vernachlässigung und auch seelische und/oder emotionale Misshandlung in die Rubrik. Eine gesonderte Kategorie, die hier nicht erläutert werden soll, ist der sexuelle Missbrauch von Kindern.

Leitsymptome der körperlichen Misshandlung sind Zeichen wiederholter Gewalteinwirkung, die sich in unterschiedlich alten Verletzungen manifestiert, beziehungsweise die sich nicht einer Verursachung durch eine Gewalthandlung zuordnen lassen. Dies wird als Mehrzeitigkeit bezeichnet.

1946 beschrieb Caffey die Kombination von chronischen subduralen Hämatomen mit (multiplen) Frakturen der langen Röhrenknochen bei Kindern („Caffey-Syndrom“). Die traumatische Entstehung stand für ihn fest. Das es sich hier jedoch um die Folgen von Misshandlungen handelte, war damals offensichtlich nicht vorstellbar. 1962 prägte Henry Kempe den Begriff „Battered child syndrome“ und erkannte hier erstmals Verletzungen beziehungsweise Verletzungsmuster als Folgen elterlicher Gewalt.

Zur Ahndung einer körperlichen Misshandlung kommen je nach Verkommnis mehrere Tatbestände des Strafgesetzbuches in Betracht (schwere oder gefährliche Körperverletzung – auch mit Todesfolge, (versuchter) Mord, (versuchter) Totschlag). Weiterhin erlangen der § 171 StGB (Verletzung der Fürsorge- und Erziehungspflicht) und der § 225 StGB (Misshandlung von Schutzbefohlenen) besondere Bedeutung.

Epidemiologie

In der polizeilichen Kriminalstatistik von 1999 wurden 2257 Anzeigen nach § 225 StGB ausgewiesen. Nach dieser Statistik sind rund 60 Prozent der Täter und Opfer männlich. Die Dunkelziffer beträgt jedoch ein Vielfaches. Schätzungen gehen von 20.000 bis 100.000 Fällen pro Jahr aus.

Ursachen der hohen Dunkelziffern sind unter anderem, dass das Geschehen intrafamilär abläuft, es also oftmals keine unabhängigen Zeugen gibt. Weiterhin findet sich teilweise ein mangelndes Problembewusstsein bei Zeugen oder auch behandelnden Ärzten, wobei auch die möglichen sozialen Folgen einer Anzeige für die betroffene Familie und den Anzeigenerstatter eher zu einem Nichtanzeigen eines solchen Verdachtes führen  Oftmals werden die Verletzungen aus Unfallfolge fehlgedeutet.

Körperliche Untersuchung

Fällt bei der Untersuchung eines Kindes eine Verletzung auf, muss zwingend eine Ganzkörperuntersuchung erfolgen. Entscheidend ist hierbei, dass bei der Feststellung von Verletzungen differentialdiagnostisch an Misshandlung zu denken ist. Vorliegende Verletzungen müssen nachvollziehbar dokumentiert werden. Dies kann durch Photos (nur mit Maßstab) oder durch Zeichnungen erfolgen. Die Verletzung sollte hinsichtlich Größe, Ausdehnung, Farbe und Lokalisation ausführlich beschrieben werden. Bei Hämatomen ist auf eventuelle Formung zu achten (z.B. Handabdruck, Doppelstriemenmuster bei Stockschlägen). Die detaillierte Beschreibung einer Verletzung ist entscheidend für die spätere Interpretation. Im Zweifelsfall erlaubt eine detailgetreue und ausführliche Beschreibung zu einem späteren Zeitpunkt Schlussfolgerungen, die primär nicht hätten gezogen werden können.

Klinisch erforderliche Zusatzuntersuchungen wie Sonographie, Röntgen dienen gleichzeitig der Dokumentation und sollten zeitnah erfolgen.

Allgemeinsymtpome bei Kindesmisshandlung

Allgemeine Symptome einer Kindesmisshandlung können ein reduzierter Allgemeinzustand, mangelhafte Pflege, Untergewicht und Minderwuchs sein. Als mögliche Verhaltensauffälligkeiten finden sich bei misshandelten Kindern Ängstlichkeit, Schreckhaftigkeit und Apathie, Alarmbereitschaft („frozen watchfulness“) sowie eine depressiv-gespannte Haltung oder ein abwartend-passives Verhalten („verschlagen“). Auch der Rückfall in überwundene Entwicklungsstufen wie Einnässen oder Einkoten ist zu beobachten.

Verletzungen / Verletzungsmuster bei Kindesmisshandlung

Am häufigsten finden sich bei körperlicher Kindesmisshandlung stumpfe Gewalteinwirkungen. Typische Beibringungsarten sind unter anderem Ziehen am Ohr und an den Haaren, Schläge auf den Kopf, Kneifen, kräftiges Zupacken, Schläge mit der flachen Hand und/oder der Faust, Stockschläge oder Schläge mit anderen Gegenständen, Fusstritte, Fallenlassen und gegen eine Wand werfen.

Alle diese Beibringungsarten können zu lokalen Verletzungen in Form von Hämatomen, Hautabschürfungen bis hin zu knöchernen Verletzungen führen.

Misshandlungsbedingte knöcherne Verletzungen betreffen in der Mehrzahl jüngere Kinder unter 3 Jahren. Das Brechen kindlicher Knochen erfordert eine massive Gewalteinwirkung, da diese noch biegsam sind. So treten reanimationsbedingte Rippenbrüche bei Kindern in der Regel nicht auf. Auf Kindesmisshandlung verdächtige Röntgenbefunde sind einzelne Frakturen bei multiplen Hämatomen, multiple Frakturen unterschiedlichen Alters und Rippenfrakturen sowie Metaphysenabbrüche und Epiphysiolysen der langen Röhrenknochen.

Schädelfrakturen weisen auf eine massive Gewalteinwirkung hin. Beim Vorliegen von Frakturen des knöchernen Schädels wird oftmals ein Sturz vom Wickeltisch oder ähnlichem als Erklärung angegeben. Bis zu einer Sturzhöhe von 100 bis 150 cm sind jedoch bei Säuglingen und Kleinkindern üblicherweise keine lebensgefährlichen Verletzungen zu erwarten. Bei Unfällen fanden sich in 80 Prozent der Fälle keine Verletzungen, in 1 Prozent der Fälle fand sich eine einfache lineare Schädelfaktur ohne intrakranielle Begleitverletzungen.

Sonderform Schütteltrauma

Als Schütteltrauma bezeichnet man eine typische Verletzungskombination aus subduralem Hämatom und retinalen Einblutungen nach grobem Schütteln des Kindes. Zumeist handelt es sich um Säuglinge im physiologischen „Hauptschreialter“ (6 Wochen bis 4 Monate), seltener um Kleinkinder. 25 Prozent der Kinder sterben nach einem Schütteltrauma.

Das Kind wird an den Schultern, den Armen oder am Brustkorb gefasst und zumeist vor und zurück geschüttelt. Auf Griffspuren ist hierbei zu achten. Das Schütteln kann zum Einreißen von Brückenvenen im Gehirn führen und Blutungen verursachen. Des Weiteren kommt es zu einer erhebliche diffusen Hirnparenchymschädigung durch Scherkräfte zwischen der grauen und der weißen Substanz (DAI=diffuse axonal injury). Diese Axonschäden führen zu der Symptomatik einer zunehmenden Hirnschwellung mit Lethargie, Somnolenz, zerebralen Krämpfen, Hypothermie, Bradykardie bis hin zum Koma. Charakteristisch ist, dass die Kinder bei diesen schweren Hirnparenchymschädigungen sofort symptomatisch werden, das heißt ohne freies Intervall.

Beim Verdacht auf ein Schütteltrauma muss eine augenärztliche Untersuchung erfolgen. Durch eine CT oder MRT des Schädels können intrakranielle Verletzungen nachgewiesen werden. Weiterhin sollte eine Röntgenuntersuchung des gesamten Skelettes erfolgen, um eventuell vorliegende weitere Frakturen nachzuweisen. Bei einer eventuell therapeutisch notwendigen Liquorpunktion kann die Untersuchung auf eisenhaltige Makrophagen Aufschluss über das Alter einer Blutung geben.

Weitere Arten von Verletzungen bei Kindesmisshandlung sind thermische Verletzungen (Eintauchen in heißes Wasser).

Interpretation von Verletzungen

Zu unterscheiden ist, ob es sich um unfallbedingte oder um beigebrachte Verletzungen handelt. Diese Unterscheidung erfolgt anhand von Verletzungscharakteristika.

Zunächst ist die Plausibiltät bei angegebenden Unfällen zu prüfen:

• Können die Verletzungen durch diesen Unfall entstanden sein?
• Entspricht die Art der Verletzung dem angegebenen Unfallmechanismus?
• Ist die unfallbedingte Entstehung bei dem Entwicklungsstand des Kindes möglich?
• Liegen mehrzeitige Verletzungen vor, die nicht durch einen Unfall entstanden sein können?
• Bei angegebenem Sturz ist zu klären, ob die Verletzungen an sogenannten sturzexponierten Stellen zu finden sind und ob die angegebene Sturzhöhe der Verletzungsschwere entspricht. Sturzexponierte Stellen sind prominente Körperregionen (z. B. Stirn und Nase) sowie Kniescheiben, Ellenbogen und Hinterkopf.

Die eindeutige Beurteilung eines Falles kann sich schwierig gestalten. Oftmals ist es leichter, eine angegebene Version auszuschließen, als eine sichere Antwort darauf zu finden, wie die Verletzung entstanden ist.

Differentialdiagnosen einzelner Symptome bei Kindesmisshandlung

Da die falschpositive Diagnose einer Kindesmisshandlung dramatische Folgen für die betroffene Familie hat, müssen die möglichen Differentialdiagnosen bedacht werden.

Hämatome können auch durch angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen, Leukämie, Hämophilie oder ähnliches verursacht worden sein. Dies ist durch eine Untersuchung des Blutbildes und des Gerinnungsstatus abzuklären. Hautverfärbungen sind durch dermatologische Untersuchung von Hämangiomen oder Nävi abzugrenzen.

Fragliche thermische Verletzungen sollten ebenfalls durch dermatologische Untersuchungen gegen Ekzeme, Dermatitiden etc. abgegrenzt werden.

Bei fraglichen retinalen Einblutungen ist die Entstehung durch Hypertonie, Entzündungen, Vaskulitiden abzuklären. Bei Frakturen sollten Zusatzuntersuchungen wie eine Skelettszintigraphie erfolgen, um eine Osteogenesis imperfecta, Mangelerkrankungen (Rachitis) und anderes auszuschließen.

Zusammenfassung

• Bei kindlichen Verletzungen an Folgen einer Misshandlung denken.
• Bei Verdacht auf Misshandlung: Maßnahmen der Beweissicherung (ausführliche Befunddokumentation).
• Konsultation von Fachärzten zum Ausschluss von Differentialdiagnosen.
• Ruhe bewahren: zentrale Punkt ist das Wohl des Kindes, keine voreiligen Vorwürfe oder Vorhaltungen gegenüber den Eltern; Erklärung der Verletzungen dokumentieren.
• Erwägung einer Klinikeinweisung (Entlastung der akuten Situation, Zeitgewinn für weitere Maßnahmen).
• Es besteht keine Meldepflicht, aber eine Meldemöglichkeit.
• Einschaltung des Jugendamtes, einer Kinderschutzambulanz oder ähnlichem (das sogenannte Ärzte-Hopping führt dazu, dass jeder Arzt das Kind nur einmal sieht; meldet jeder Arzt seinen Verdacht an das zuständige Jugendamt, sind dort mehr Verdachtsmomente vorhanden, als bei einem einzelnen Arzt); dient ebenfalls der rechtlichen Absicherung des Arztes.
• Anrufung des Familiengerichtes nach § 1666 BGB zum Schutze des Kindes möglich.
• Wenn möglich, konsiliarische Hinzuziehung eines Rechtsmediziners.

Literatur

1. Banaschak, S.; Madea, B.: Kindesmisshandlung. In: B. Madea (Hrsg.) Praxis Rechtsmedizin. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 2003, 257-268.
2. Herrmann, B.: Medizinische Diagnostik bei körperlicher Kindesmisshandlung, unveröffentl. Skript, Kinderklinik des Klinikums Kassel, 2. Auflage 1998.