Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: 76-jähriger Patient mit permanentem Vorhofflimmern und Hb-relevanten Hämoptysen unter oraler Antikoagulation

von Heyder Omran

Anamnese

Bei dem Patienten liegt permanentes Vorhofflimmern vor. Das jährliche Risiko eines Schlaganfalls oder einer Embolie kann mit dem CHA2DS2VASC Score abgeschätzt werden; ab einem score ≥ 2 ist bei Männern eine orale Antikoagulation indiziert (1). In dem vorliegenden Fall liegt bei dem Patienten das Risiko bei circa 4 Prozent pro Jahr. Der HAS-BLED Score dient der individuellen Einschätzung des Blutungsrisikos und ist auch in diesem Fall mit vier Punkten deutlich erhöht. Das jährliche Risiko großer Blutungen liegt zwischen 7 und 10 Prozent. Aufgrund der lebensbedrohlichen Hämoptysen war eine umfassende pneumologische Abklärung und Therapie erfolgt. Eine dauerhafte Beseitigung der Blutungsquelle war aber nicht möglich. Daher war die Indikation zu einem Vorhofohrverschluss gestellt worden, um eine orale Antikoagation zu vermeiden.

Vorgehen

Nachdem mit Hilfe der transösophagealen Echokardiographie ein Thrombus im linken Vorhofohr ausgeschlossen wurde (Abbildung 1) und bestätigt werden konnte, dass die Anatomie des Vorhofohres für einen Okkluder geeignet war, wurde die Möglichkeit eines Vorhofohrverschlusses mit dem Patienten besprochen.

Die Vor- und Nachteile des Verfahrens wurden erläutert. Das interventionelle Risiko liegt bei circa drei Prozent für größere Komplikationen wie Tod, Schlaganfall, Blutung oder Perikarderguss. Die häufigste Komplikation ist die lokale Blutung (2). Im Vergleich dazu liegt das jährliche Risiko für eine große Blutung unter einer oralen Antikoagulation bei rund ein bis zwei Prozent und ist bei Zustand nach Blutung nochmals erheblich höher. Insgesamt kann das Risiko für Embolien nach einem Vorhofohrverschluss um circa 70 Prozent gesenkt werden, wobei nach Vorhofohrverschluss auf eine dauerhaft orale Antikoagulation verzichtet werden kann.

Das Verfahren wurde vor mehr als 20 Jahren eingeführt und ist technisch ausgereift.

Die Indikation zum Eingriff bleibt aber eine individuelle Entscheidung, da große Studien, die die Effektivität und Sicherheit des Vorhofohrverschlusses im Vergleich zur oralen Antikoagulation untersuchen, noch nicht abgeschlossen sind.    
Unter Berücksichtigung dieser Informationen hat sich der Patient für einen Vorhofohrverschluss entschieden.

Da der Patient wiederholt relevant geblutet sowie verschiedene orale Anti-koagulationen nicht vertragen hat, wurde auf eine perinterventionelle Therapie mit Clopidogrel verzichtet und nur Acetylsalicylsäure in Vorbereitung des Eingriffs verordnet.
Um eine denkbare pulmonale Blutung beherrschen zu können, wurde in dem vorliegenden Fall eine Vollnarkose mit Intubation durchgeführt. Die transseptale Punktion erfolgte unter transösophagealer echokardiographischer Kontrolle. Alternativ kann dieser Eingriff auch in Analgosedierung durchgeführt werden.

Nachdem der Eingriff ohne Komplikationen erfolgreich durchgeführt werden konnte, erhielt der Patient postinterventionell zusätzlich Clopidogrel, um Thrombusbildungen auf dem implantierten Okkluder zu vermeiden. Üblicherweise wird diese duale antithrombozytäre Therapie zwischen ein und drei Monaten gegeben.

Mit Hilfe einer transthorakalen Echokardiographie wurde die korrekte Lage des Okkluders bestätigt und ein Perikarderguss ausgeschlossen (Abbildung 2).

Da in seltenen Fällen auch sogenannte späte Perikardergüsse entstehen können, wurde der Patient 2 Tage klinisch überwacht.