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Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Schmzerlose Vergrößerung des Skrotalinhaltes"
wissenschaftlich begutachtet durch Professor Dr. Malte Ludwig, Chefarzt der Abteilung Angiologie und Phlebologie der Interne Klinik Dr. Argirov, Berg.
von Mirko Müller
Inhalt
Differenzialdiagnose des Hodentumors
Symptomatik und Befund
Im konkreten Fall wurde ein Stromatumor des Hodens - ein maligner Sertolizelltumor - diagnostiziert. Die Mehrzahl der Hodentumore tritt im Alter von 30 - 40 Jahren auf. Für Seminome gibt es noch einmal ein Häufigkeits-Gipfel um das 60ste Lebensjahr. Stromatumore machen weniger als 10 Prozent aller Hodentumore aus. Bei dem zu dieser Gruppe zählenden Sertolizelltumor handelt es sich um eine Rarität, mit weltweit rund 250 berichteten Fällen. Eine maligne Verlaufsform kommt nur in etwa 10 bis 20 Prozent der Fälle vor, so dass von 25 bis 50 Fällen weltweit auszugehen ist.
Die geschilderten Symptome - unklare Temperaturerhöhungen, ungewollter Gewichtsverlust und Synkope - sind für Hodentumorpatienten untypisch und erklären unter anderem den langen Weg bis zur Diagnose. Abgesehen von der Synkope, sprechen die Symptome eher für die klassische B-Symptomatik, wie man sie beispielsweise im Rahmen anderer maligner oder chronisch entzündlicher Erkrankungen finden kann. Anamnestisch hatte der Patient angegeben, sich berufsbedingt (Chauffeur) häufig im Ausland aufzuhalten. Deshalb war zunächst an eine Infektionskrankheit gedacht worden.
Wenngleich differentialdiagnostisch das Vorliegen einer malignen Erkrankung, zum Beispiel hämatologischer oder gastrointestinaler Genese, berücksichtig wurde, war der wegweisende Tastbefund des Hodens durch eine fehlende Untersuchung des äußeren Genitales längere Zeit verborgen geblieben. In diesem Zusammenhang sei hier erwähnt, dass eigene Befragungen von Medizinstudenten ergeben haben, dass zumeist wegen falsch verstanden Schamgefühlen die Untersuchung des äußeren Genitales einschließlich der rektalen Untersuchung bei der Aufnahmeuntersuchung nicht erfolgt.
Da die laborchemischen Analysen mit Ausnahme der Anämie und der CRP-Erhöhung unauffällig waren und auch in den bildgebenden Verfahren (konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax, Computertomographie des Thorax und Abdomens, Skelettszintigraphie) kein wegweisender Befund zu finden war, erfolgte bei weiterhin bestehender Symptomatik unter dem Verdacht auf eine Infektionskrankheit die Aufnahme auf die Infektionsstation der Uniklinik Düsseldorf. Bei der dortigen Befragung gab der Patient an, dass im Rahmen früherer Routineuntersuchungen eine PSA-Werterhöhung (zuletzt auf 9,52 ng/ml) aufgefallen war. Deshalb seien in den vergangenen vier Jahren insgesamt vier Prostatabiopsien durchgeführt worden, jeweils ohne Anhalt für Malignität. Stattdessen hatte sich histologisch jeweils das Bild einer chronischen Prostatitis gezeigt. Über einen auffälligen Tastbefund des Hodens war zu keiner Zeit berichtet worden. Nicht zuletzt wegen des seitens der Kollegen nunmehr bestehenden Verdachtes auf ein Prostatakarzinom war eine konsiliarische Vorstellung in unserer Klinik erfolgt. Im Rahmen der klinisch-urologischen Untersuchung tastete sich der rechte Skrotalinhalt deutlich vergrößert und suspekt.
Differentialdiagnostisch war zuerst an eine Epididymitis mit Beteiligung des Hodens gedacht worden. Dafür sprachen die obstruktiven Miktionsbeschwerden mit anamnestischer Restharnbildung, das histologischen Bild einer Prostatitis sowie der Zustand nach mehreren Prostatastanzbiopsien. Ferner passten sowohl die erhöhten Temperaturen als auch die Anämie - wenngleich nicht in diesem Ausmaß - und die CRP-Werterhöhung dazu. Die fehlende Leukozytose war kein Ausschlusskriterium. Der Gewichtsverlust wäre damit jedoch nicht zu klären gewesen. Letztendlich war im konkreten Fall der Tastbefund in Zusammenschau mit dem sonographischen Befund wegweisend für einen malignen Prozess des Hodens. Die sich aus diesem Verdacht zwangsläufig ergebende Indikation zur inguinalen Hodenfreilegung bestätigte sowohl intraoperativ als auch später histopathologisch den Verdacht.
Differenzialdiagnose des Hodentumors
Hodentumore lassen sich in der Regel auch vom Nicht-Urologen bereits palpatorisch relativ sicher diagnostizieren. In der Mehrzahl der Fälle wird vom Patienten eine schmerzlose (in cirka 20-30 Prozent auch schmerzhafte) Vergrößerung des Skrotalinhaltes berichtet. Diese tastet sich zumeist "steinhart" und gelegentlich auch mit unregelmäßiger Oberfläche. Im konkreten Fall war dem Patienten die Vergrößerung seiner Skrotalorgane nicht aufgefallen - was mit zur langen Latenzzeit bis zur Diagnosestellung geführt hat. Begleitsymptome, wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Rückenschmerzen und Abgeschlagenheit charakterisieren zumeist fortgeschrittene, metastasierte Fälle. Zum Zeitpunkt der Diagnose trifft das in 10 bis 30 Prozent der Fälle zu.
Besteht der Verdacht auf einen Hodentumor, ist prä-operativ die Bestimmung der Tumormarker obligat.
Zu den "klassischen Hodentumormarkern" zählen das Alpha-Fetoprotein (AFP), das humane Chorion-Gonadotropin (Beta-HCG), die plazentare alkalische Phosphatase (PLAP) sowie die unspezifische Laktat-Dehydrogenase (LDH). Wenngleich die genannten Marker nicht zu Screening-Zwecken eingesetzt werden können, dienen sie im Falle einer pathologischen Erhöhung als Verlaufsparameter während und nach der Therapie.
Die Ultraschalluntersuchung ist heute in der Diagnostik nicht mehr wegzudenken. In Abhängigkeit der zugrundeliegenden Tumorentität ist das sonographische Bild sehr facettenreich. Allen gemeinsam ist, dass sich eine intratestikuläre Raumforderung vom nicht betroffenen Hodenparenchym abgrenzen lässt. Ist der Tumor bereits sehr groß, kann es durchaus sein, dass kein intaktes Hodenparenchym darstellbar ist.
Eine Urinuntersuchung ist bei V.a. einen Hodentumor nicht obligat, wird jedoch im Rahmen der allgemeinen urologischen Diagnostik standardmäßig durchgeführt. Eine transskrotale Biopsie verbietet sich bei Tumorverdacht wegen der Gefahr des Tumorcell-Spillings in jedem Falle. Besteht auch nur der geringste Verdacht auf das Vorliegen eines Hodentumors, ist die inguinale Freilegung obligat.
Ein maligner Hodentumor lässt sich meistens bereits nach erfolgter operativer Freilegung makroskopisch problemlos identifizieren. Die histologische Typisierung hat für die Prognose und Therapie herausragende Relevanz. Wurde die Diagnose "maligner Hodentumor" histologisch gesichert, erfolgt eine Ausbreitungsdiagnostik durch eine Computertomographie (CT) des Thorax und Abdomens. Hat der Patient eine neurologische Symptomatik, muss eine CT Schädel durchgeführt werden. Die konventionelle Röntgenaufnahme spielt bei der Beurteilung von Metastasen des Hodentumors praktisch keine Rolle mehr. Eine Magnetresonanztomographie bleibt speziellen Indikationen vorbehalten und zählt genau wie die Skelettszintigraphie und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) nicht zu den Standardverfahren. Letztere ist nur im Verlauf nach Chemotherapie eines Hodentumors bezüglich der Dignität vitalen Tumorgewebes von Interesse, wobei Teratome durch ein PET nicht diagnostiziert werden können.
Bei einer Hydrozele handelt es sich um eine Wasseransammlung in der Tunica vaginalis testis. Letztere verschmilzt nach dem Deszensus des Hodens. Kommt der Verschluss nicht zustande, resultiert ein offener Processus vaginalis. Infolge eines Traumas oder einer Entzündung kann es zu vermehrter Flüssigkeitsproduktion in der Tunica vaginalis testis kommen, so dass daraus eine Hydrozele resultiert.
Klinisch ist eine Hydrozele durch eine langsam zunehmende Vergrößerung des Skrotalinhaltes gekennzeichnet. Dieser Prozess entwickelt sich häufig über Monate und Jahre. Bei der Untersuchung tastet sich die Hydrozele als prall-elastische, nicht schmerzhafte Resistenz. Diese lässt sich sonographisch sehr einfach als echofreie Raumforderung um den Hoden beziehungsweise Nebenhoden diagnostizieren. Nicht selten ist diese auch gekammert.
Der Nachweis einer Hydrozele schließt weder das Vorliegen eines Hodentumors noch das einer Epididymitis aus. Sie kann sowohl koinzidentell vorliegen als auch im Sinne einer Folgereaktion auf die Entzündung neu entstehen (sogenannte Begleithydrozele).
Die Diaphanoskopie, das heißt das Durchleuchten des Hodensackinhaltes, besitzt heute keine Bedeutung mehr. Sie war vor dem Einzug der Sonographie eine einfache Methode, eine Hydrozele durch den durchscheinenden Effekt zu diagnostizieren. Gelegentlich wird noch von zumeist älteren Kollegen eine transskrotale Punktion eine Hydrozele testis durchgeführt. Diese ist mit einem erhöhten Infektionsrisiko behaftet und zudem nur von passagerem Erfolg. Eine symptomatische Hydrozele wird operativ saniert.
Eine Nebenhodenentzündung (Epididymitis) lässt sich anamnestisch sowie durch die beinahe ausnahmslose Infektkonstellation im Blut gut abgrenzen. Folgende prädisponierende Faktoren sprechen für das Vorliegen einer Epididymitis: obstruktive Miktionsbeschwerden, ggf. mit Restharnbildung und Z. n. endoskopischen und/oder operativen Maßnahmen an der Prostata bzw. Harnblase.
Häufig werden Symptome eines Harnwegsinfektes beschrieben, welche zeitlich der Nebenhodenentzündung vorausgehen. Dazu zählen Pollakisurie und Dysurie. Klinisch deuten eine zunehmende Schmerzhaftigkeit des betroffenen Nebenhodens, später auch des gesamten Skrotalinhaltes, eine Rötung der betroffenen Skrotalhälfte und das Verstreichen der Skrotalhautfältelung, eine Größenzunahme des Skrotalinhaltes und eine Temperaturerhöhung darauf hin.
In fortgeschrittenen Fällen ist die Skrotalhaut über dem Hoden nicht mehr verschieblich, da es zu einer entzündungsbedingten Adhärenz der Hodenhüllen kommt. Sonographisch lässt sich der vergrößerte Nebenhoden gut darstellen. Nicht selten erscheint die Textur inhomogen, gelegentlich auch mit Verkalkungen als indirektes Zeichen abgelaufener Entzündungen. Eine Begleithydrocele ist häufig.
Die Duplexsonographie des Skrotalinhaltes hilft, den V. a. eine Nebenhodenentzündung zu erhärten. Duplexsonographisch stellt sich der betroffene Nebenhodenabschnitt hypervaskularisiert dar. Anders als bei V.a. einen Hodentumor oder eine Hydrozele, ist im Falle des V.a. eine Epididymitis der Nachweis oder Ausschluss einer Harnwegsinfektion obligat, da es sich insbesondere bei älteren Männern nahezu ausschließlich um eine aufsteigende Harnwegsinfektion handelt. Letztere sind in der Regel als Folge einer subvesikalen Obstruktion mit Restharnbildung und sekundärer Infektion zu verstehen. Deshalb ist eine Restharnbestimmung zwingend durchzuführen.
Liegt eine Restharnbildung vor, erfolgt eine suprapubische Harnableitung. Die Einlage eines transurethralen Katheter verbietet sich auf Grund der durch die mechanische Beanspruchung der prostatischen Harnröhre und gleichzeitiger Infektion bestehenden Gefahr, eine weitere Keimaszension und Verschlechterung der Symptomatik zu bewirken.
Das Keimspektrum umfasst im Gegensatz zu den jüngeren Patienten, bei denen Chlamydien und Ureaplasmen Infektionen am häufigsten sind, die Gruppe der Enterobakterien.
Hämatogene Infektionen werden vornehmlich bei Kindern bzw. Adoleszenten nach Atemwegserkrankungen mit einer Latenzzeit von 14 Tagen gesehen. Eine körperliche Schonung, das Hochlagern des Hodensacks durch ein Hodenbänkchen oder ein Suspensorium und die lokale Kühlung sind ergänzende konservative Maßnahmen zur obligaten antibiotischen Therapie. Im Falle einer akuten, einschmelzenden Epididymitis zum Zeitpunkt der Erstdiagnose oder unter laufender antibiotischer Therapie bedarf es der operativen Sanierung im Sinne einer Abszessspaltung. Dieser Eingriff wird vornehmlich transskrotal durchgeführt.
Bei einer Persistenz einer chronischen Nebenhodenentzündung muss differentialdiagnostisch auch an das Vorliegen einer Urogenital-Tuberkulose gedacht werden.
Bei einer Hodentorsion handelt es sich initial immer um ein hoch akutes Ereignis. Die Patienten geben heftigste Schmerzen an, welche plötzlich einschießend begonnen haben. Dieses Ereignis kann bei Bewegung, zum Beispiel beim Sport oder Geschlechtsverkehr, aber auch in Ruhe, quasi aus dem Schlaf heraus, auftreten. Eine Hodentorsion kann in jedem Alter auftreten, bevorzugt sind jedoch heranwachsende Jugendliche betroffen.
Sonographisch lässt sich nur in fortgeschrittenen Fällen eine Veränderung der Hodenparenchymtextur erkennen - dann ist jedoch die Abgrenzung zum Tumor schwierig. Duplexsonographisch ist die Perfusion des betroffenen Hodens im Seitenvergleich häufig reduziert oder ganz aufgehoben. Aber: die Ableitung eines Flusssignals schließt eine Hodentorsion nicht aus. Eine Perfusion ist beispielsweise bei einer partiellen Torsion häufig nachweisbar - durch eine Behinderung des venösen Blutabstroms resultiert daraus eine hämorrhagische Infarzierung in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Ereignisses. Diese lässt sich sonographisch durch eine inhomogene Darstellung des Parenchyms vermuten.
Auf Grund der kurzen Ischämietoleranzzeit des Hodens von maximal sechs Stunden nach der Torsion gilt im Zweifelsfalle immer der Grundsatz, dass zur endgültigen Klärung der Hoden freigelegt werden muss. Eine frische oder auch alte Hodentorsion ist durch eine bläulich schwärzliche Verfärbung - meistens des gesamten - Hodens zu erkennen. Dies ist Folge der mehr oder weniger stark ausgeprägten hämorrhagischen Infarzierung. Kommt es nach Re-Torquierung des verdrehten Hodens nicht zu einer spontanen Verbesserung der Hodenperfusion, bleibt nur noch die Orchiektomie. Ein eingebluteter Hodentumor oder ein Hämatom lassen sich differentialdiagnostisch häufig gut abgrenzen.
Ein intraskrotales oder intratestikuläres Hämatom geht praktisch immer mit einem Trauma einher, welches anamnestisch zu erfragen ist. Sonographisch kann dieses sowohl homogen als auch inhomogen imponieren. Im Falle der Organisation des Hämatoms lassen sich auch liquide Anteile darstellen. Differentialdiagnostisch muss in diesen Fällen auch an das Vorliegen eines Abszesses gedacht werden.
Das primäre maligne Lymphom des Hodens ist selten und macht ungefähr 5 Prozent aller Hodentumore aus. Bei Männern über 60 Jahre ist es allerdings der häufigste Hodentumor, so dass im vorliegenden Fall durchaus differentialdiagnostisch daran gedacht werden musste. Das primär maligne Lymphom des Hodens ist mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 16 und 50 Prozent. Die alleinige Orchiektomie ist selten kurativ. Im Falle eines Therapieversagens findet sich häufig ein extranodales Rezidiv, zumeist im Zentralnervensystem und/oder im kontralateralen Hoden.
Ein Sertolizelltumor zählt als Stromatumor des Samenstrangs zu den seltenen Tumorentitäten. Er macht etwa 0,4 bis 1,5 Prozent aller primären Hodentumore und 17 Prozent der Nicht-Keimzelltumoren aus. Die geringe Inzidenz lässt nur unzureichende Aussagen bezüglich der Symptomatik, des natürlichen Verlaufs und der Therapie der Erkrankung zu (weltweit sind rund 260 Fälle publiziert). Bei den bisher publizierten Fällen war gelegentlich eine Gynäkomastie vorhanden. In diesen Fällen war die Östrogenproduktion erhöht. Hodentumormarker waren jeweils negativ. Ein Testosterondefizit wurde auf Grund einer Hodenatrophie häufig beschrieben.
Die überwiegende Zahl der Sertolizelltumore ist benigne (90 Prozent). Im Falle eines primär metastasierten Sertolizelltumors ist die Prognose sehr schlecht (maximal zwei Jahre). Die Metastasierung erfolgt wahrscheinlich primär lymphogen. Bisher ist unklar wie und wann eine hämatogene Metastasierung abläuft. Von den publizierten Fällen waren Metastasen meistens innerhalb der ersten fünf Monate nach Diagnosestellung aufgetreten. In einem Einzelfall metastasierte der Tumor erst 15 Jahre nach primärer Therapie.
Einzig sicheres Malignitätskriterium ist der Nachweis einer Metastasierung. Die Tumorgröße (über 5 cm), eine zelluläre Atypie mit Nekroseneigung, eine lymphovaskuläre Invasion, eine hohe Mitoserate und eine Tumorausbreitung über den Hoden hinaus prädisponieren zu einem malignem Verlauf. Liegen diese genanten Faktoren vor, wird eine modifizierte retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) in Anlehnung an die Therapie nichtseminomatöser Hodentumore empfohlen. Primärtherapie ist wie bei allen Hodentumoren die inguinale Orchiektomie.
Histologisch werden drei Subtypisierungen unterschieden:
- der klassische,
- der großzellig kalzifizierende und
- der sklerosierende Sertolizelltumor.
Der klassische Sertolizelltumor (classic sertoli cell tumor, SCT) wurde in jeder Altersgruppe beobachtet, im Mittel jedoch um das 45. Lebensjahr. Es handelt sich dabei um eine langsam wachsende, gut abgegrenzte Raumforderung im Hoden, welche in weniger als 8,5 Prozent der Fälle Schmerzen verursacht. Ein bilaterales Vorkommen wurde ebenso wenig wie eine vererbbare Variante beschrieben. Gelegentlich erhöhte Östrogenspiegel führten zu einer Gynäkomastie und/oder beschleunigtem Knochenwachstum bei Jugendlichen. Maligne Formen werden in 10 bis 20 Prozent dieser Fälle beschrieben. Tritt der Tumor jedoch im Erwachsenenalter auf, werden bis zu 30 Prozent maligne Verläufe berichtet. Die malignen Verläufe waren durch Überlebenszeiten unter zwei Jahren und frühzeitiger Metastasierung in Lymphknoten, Lunge und Leber gekennzeichnet.
Das mittlere Erkrankungsalter des großzellig kalzifizierenden Sertolizelltumors (large cell calcifying sertoli cell tumor, LCCSCT) liegt bei 34 Jahren; gelegentlich wurden auch sehr frühe Manifestationen berichtet: vom 2. bis zum 51. Lebensjahr. Diese Entität wird häufig bilateral beobachtet, 28 Prozent der berichteten Fälle waren unilateral multifokal. Vererbte Fälle wurden beschrieben. Sehr häufig (36 Prozent) wurde eine Assoziation mit komplexen dysplastischen Syndromen, zum Beispiel Peutz-Jeghers Syndrom, Bourneville`s Syndrom oder am häufigsten mit dem Carney`s Complex, gesehen. Die Testosteronspiegel sind in diesen Fällen eher erhöht; die Östrogenproduktion hingegen ist nur selten erhöht und wenn, dann in Assoziation mit dem Peutz-Jeghers Syndrom. Hinsichtlich des Manifestationsalters, werden eine "early onset " and "late onset" Gruppe unterschieden. Diese unterscheiden sich neben dem mittleren Manifestationsalter, 17 vs. 37 Jahre, auch in Therapie und Verlauf. Während in ersterem Fall ein maligner Verlauf eher selten ist, kommt es in der zweiten Gruppe in rund 20 bis 30 Prozent der Fälle zu einer malignen Entartung.
Die dritte Gruppe, der sklerosierende Sertolizelltumor (sclerosing sertoli cell tumor, SSCT), tritt im Mittel mit 37 Jahren auf (18 bis 80 Jahre). Bisher wurden weltweit nur 13 Fälle beschrieben. Eine vermehrte Hormonproduktion oder ein heriditärer Verlauf wurden nicht beobachtet. Maligne Verläufe wurden bisher nicht beschrieben.
Ein einheitliches Therapieregime für maligne Sertolizelltumoren existiert auf Grund der Seltenheit des Befundes nicht. Die offenbar fehlende Sensibilität für eine Chemo- und/oder Strahlentherapie reduziert die therapeutischen Möglichkeiten drastisch. Es wurde deshalb von einigen Autoren die Durchführung einer retroperitonealen Lymphadenektomie in Anlehnung an metastasierte nichtseminomatöse Hodentumoren als probates Mittel zum exakten Staging und zur Therapie der Erkrankung angeraten. Da im Falle einer Metastasierung die Prognose schlecht ist - gilt die operative Therapie als einzig zur Verfügung stehende Option.
Literatur und Links
- Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Hodentumoren auf Grundlage evidenzbasierter Medizin (EBM), Deutsche Krebsgesellschaft e.V., 2002
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/032-043.pdf - European Germ Cell Cancer Consensus Group. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol. 2004 Sep;15(9):1377-99www.hodenkrebs.de/arzt/Konsensus_Annals_2004.pdf
- Interdisziplinärer Konsensus zur Diagnostik und Therapie von Hosentumoren Ergebnisse einer Update-Konferenz auf Grundlage evidenzbasierter Medizin (EBM) Erschienen in "Strahlentherapie und Onkologie" im Urban&Vogel Verlag (2000),www.hodenkrebs.de/arzt/konsensus2000.pdf
- Yoon GH, Stein JP, Skinner DG. Retroperitoneal lymph node dissection in the treatment of low-stage nonseminomatous germ cell tumors of the testicle: an update. Urol Oncol. 2005 May-Jun;23(3):168-77.
- Hahn NM, Sweeney CJ. Germ cell tumors: an update of recent data and review of active protocols in stage I and metastatic disease. Urol Oncol. 2005 Jul-Aug;23(4):293-302.
- Giglio M, Medica M, De Rose AF, Germinale F, Ravetti JL, Carmignani G. Testicular sertoli cell tumours and relative sub-types. Analysis of clinical and prognostic features. Urol Int. 2003;70(3):205-10.
- Chang B, Borer JG, Tan PE, Diamond DA. Large-cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis: case report and review of the literature. Urology. 1998 Sep;52(3):520-2; discussion 522-3.
- Henley JD, Young RH, Ulbright TM. Malignant Sertoli cell tumors of the testis: a study of 13 examples of a neoplasm frequently misinterpreted as seminoma. Am J Surg Pathol. 2002 May;26(5):541-50.
- Mikuz G. [WHO classification of testicular tumors] Verh Dtsch Ges Pathol. 2002;86:67-75.
- Young RH, Koelliker DD, Scully RE. Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specified: a clinicopathologic analysis of 60 cases. Am J Surg Pathol. 1998 Jun;22(6):709-21.