Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik: Unklare zervikale/thorakale Beschwerden bei einem 38-jährigen Mann

Definition

Die Myokarditis ist eine entzündliche Herzmuskelerkrankung, die sich auf die Herzmuskelzellen, das Interstitium und die Herzgefäße beziehen kann, an einigen Stellen im Myokard lokalisiert ist oder generalisiert das ganze Myokard betrifft. Ist zusätzlich das Perikard in den entzündlichen Prozess involviert, spricht man von einer Perimyokarditis.  Meist liegt dann begleitend ein Perikarderguss vor.

Histologie

Virusmyokarditiden können durch eine Kreuzreaktivität von viralen und myokardialen Strukturen zu Immunphänomenen führen. Bei akuter Myokarditis finden sich deshalb in rund 70 Prozent antimyolemmale Antikörper (AMLA) vom Typ IgM sowie antisarkolemmale Antikörper (ASA) vom Typ IgM in der Myokardbiopsie und zirkulierend im peripheren Blut, es kommt zur entzündlichen Infiltration des Myokards mit Myozytolyse. Histologisch wird die Myokarditis klassifiziert nach Dallas (akut I bis chronisch V). Hilfreich hierbei sind immunhistochemische Zusatzuntersuchungen zur Darstellung von Lymphozyten und Makrophasen. Mit Spezialfärbungen wie der Kongo-Färbung kann eine Amyloidose polarisationsoptisch erfasst werden. Zusätzlich kann ein molekularpathologischer Nachweis viraler RNA oder DNA erfolgen.  [1,3,7].

Klinik und Diagnostik bei Myokarditis

Die klinischen Verläufe sind äußerst variabel. Häufig kommt es einige Tage bis Wochen nach einem Infekt zu Müdigkeit mit Leistungsknick, Brustschmerzen, Herzstolpern oder Herzrasen sowie eventuell klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz. Die Auskultation ist meist uncharakteristisch, eventuell ist ein 3. Herzton bei Herzinsuffizienz zu hören, gelegentlich auch ein Perikardreiben bei der fibrinösen Perikarditis, meistens verbunden mit Schmerzen. Laborchemisch kommt es regelmäßig, aber nicht grundsätzlich zu einer Erhöhung der Herzenzyme sowie der Entzündungsparameter. Bei einer manifesten Herzinsuffizienz ist auch das BNP entsprechend erhöht [2,3] .

Im EKG finden sich häufig eine Sinustachykardie, Rhythmusstörungen,  Extrasystolen, ST-Senkungen und T-Negativierungen, ST-Hebungen (häufig konkavbögig) sowie insbesondere bei der Lyme-Perimyokarditis Erregungsleitungsstörungen in Form eines AV-Blocks [1]. Es kann außerdem eine Niedervoltage vorliegen, insbesondere bei einem begleitenden Perikarderguss [3].

Echokardiographisch zeigt sich neben einem möglichen Perikarderguss ggf. auch eine reduzierte systolische linksventrikuläre Pumpfunktion. In hoher Zahl liegen jedoch Normalbefunde vor (vgl. Kasuistik).
Zum sicheren Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung/ eines akuten Koronarsyndroms bei erhöhten Herzenzymen, ggf. Dyspnoe und thorakalen Beschwerden sollte eine Linksherzkatheter-untersuchung durchgeführt werden [1].

Im MRT kommt es als Zeichen der Entzündung im Myokard zu einem myokardialen bis epikardialen fleckförmigen diffusen sog. „late gadolinium enhancement“ (späte Kontrastmittelanreicherung) sowie Signalanhebung in den T2-gewichteten Sequenzen als Ausdruck eines entzündlichen Ödems. Für eine weiterführende Diagnostik insbesondere bei fulminant eingeschränkter Pumpfunktion ist eine Myokardbiopsie mittels Linksherzkatheter aus den betroffenen Arealen zu erwägen. Dieser Eingriff sollte jedoch wegen der hohen Komplexität und des Risikos einer Perforation sowie Arrhythmie an Zentren durchgeführt werden [1,2,3,7].

Therapie

Im Vordergrund steht die symptomatische Therapie mit körperlicher Schonung, NSAR- und Magenschutzgabe, Thromboembolieprophylaxe sowie Behandlung von Komplikationen (Herzinsuffizienztherapie). Bei einer rheumatischen Karditis ist eine entsprechende antibiotische Therapie z.B. mit Penicillin, bei speziellen viralen Formen und Verläufen auch der Versuch einer antiviralen Therapie möglich [3]. Immunsuppressive Therapien sind umstritten, allerdings bei Sonderformen wie der Riesenzellmyokarditis oder der eosinophilen Myokarditis wegen der hohen Letalität angezeigt. Zur Überbrückung von Akutphasen kommen Herzunterstützungssysteme (sog. kardiale Assist-Devices) in Betracht. Ultima ratio bleibt die Herztransplantation [4,5].

Prognose

Die Prognose ist in der Mehrzahl der Fälle gut, meistens kann von einer Ausheilung ausgegangen werden (ca. 70 bis 80 %), mit eventueller Persistenz harmloser Rhythmusstörungen z.B. in Form von vermehrten Extrasystolen. In rund 15  bis 30 Prozent der Fälle werden chronische Verläufe mit der Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie und konsekutiver Herzinsuffizienz beobachtet [1,2,3,6]. Relativ selten ist der Ausgang letal.