Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Patient mit erstmaligen thorakalen Beschwerden und Dyspnoe seit drei Tagen"

von Andreas Ehnes und Luciano Pizzulli

Inhaltsübersicht

Risikostratifizierung und Definition

Klinik und Diagnostik

Therapie

Erläuterungen zur vorliegenden Kasuistik

Literatur

Im vorliegenden Fall galt es die neu aufgetretene thorakale Symptomatik abzuklären. Klinisch bestand der hochgradige Verdacht auf ein troponin-negatives akutes Koronarsyndrom beziehungsweise eine instabile Angina pectoris. 

Risikostratifizierung und Definition

Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS) werden instabile Angina pectoris, Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und ST-Hebungsinfarkt (STEMI) zusammengefasst (1).

Bis zu 25 Prozent der Patienten, die sich mit Thoraxschmerzen in den Notfallambulanzen vorstellen, weisen ein akutes Koronarsyndrom auf (2).

Die koronare Herzkrankheit (KHK) und insbesondere das ACS sind weltweit führend in der Todesursachenstatistik in Industrienationen. Pathomorphologisch liegt der chronischen KHK eine atherosklerotisch bedingte Plaqueablagerung mit progredienter Lumenreduktion zugrunde. Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer KHK und damit auch eines ACS. Die European Society of Cardiology empfiehlt eine Abschätzung des allgemeinen KHK-Risikos und dezidiert für das erste tödliche kardiovaskuläre Ereignis (innerhalb von 10 Jahren) mittels des SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). In diese einfache Risikobewertung  fließen ein:

• Alter,
• Geschlecht,
• Gesamtcholesterin,
• arterielle Hypertonie,
• Rauchen (3).

Weitere Faktoren wie

• Diabetes mellitus,
• eingeschränkte Nierenfunktion,
• Vorliegen einer pAVK und
• frühzeitige familiäre kardiovaskuläre Erkrankungen

wirken sich belastend auf das kardiovaskuläre Gesamtrisiko aus.

Auf dem Boden einer chronischen KHK oder aber auch als Erstereignis kann es im ACS  durch eine Plaqueruptur über eine Thrombozytenaktivierung in kurzer Zeit (Stunden bis Tage) zu einer kritischen Stenose (instabile Angina / NSTEMI) bishin zur Okklusion (STEMI) kommen (4). Diese Entität der KHK (mit hoher Morbidität und Mortalität) ist diagnostisch und therapeutisch anders zu bewerten als die chronische stabile KHK, die eine relativ gute Prognose aufweist.

Klinik und Diagnostik

Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms ist ein Thoraxschmerz ganz unterschiedlicher Ausprägung. Der Schmerz kann anhaltend, Crescendo,- oder Decrescendo-Charakter, oder auch wechselnde Intensität aufweisen. Am häufigsten werden Thoraxschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm oder auch in beide Arme, in den Rücken und in die Unterkiefer-Region angegeben. Auch thorakales/retrosternales Brennen und Panzergefühl um den Brustkorb sind typische Symptome (5). Atypische Symptomatik mit Übelkeit ist besonders bei Diabetes mellitus oder auch älteren Patienten möglich.

Ansprechbarkeit auf Akut-Nitrate hat hingegen keine hohe Spezifität (5) und ist somit nicht sehr hilfreich in der Differenzierung zu nicht-kardialem Thoraxschmerz (non cardiac chest pain).

Differentialdiagnostisch muss, weil auch therapeutisch von entsprechender unmittelbarer Konsequenz, an eine Aortendissektion, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Boerhaave-Syndrom und eine GERD (Gastro Esophageal  Reflux Disease) gedacht werden.

Zur Diagnostik eines möglichen akuten Koronarsyndroms werden die aktualisierten ESC/DGK Leitlinien (2015) herangezogen (1).

Unmittelbar als Erstmaßnahme (neben einer körperlichen Untersuchung/Inspektion) wird ein 12-Kanal-EKG veranlasst, dass sofort zwischen STEMI und anderem EKG-Bild differenziert. Bei nicht-Hebungs-EKG folgt die Diagnostik mittels laborchemischer Marker der Myokardnekrose (Troponin). Ergänzend zum Troponin werden D-Dimere bestimmt; mit unauffälligem D-Dimer (in Verbindung mit dem klinischen Wells-Score) kann eine Lungenembolie ausgeschlossen werden (6). 

Ebenso ergänzt die D-Dimer Bestimmung die Diagnostik zum Ausschluss einer akuten Aortendissektion (7).

Von zentraler Bedeutung ist die Bestimmung des Troponin. Durch die Einführung stabiler hochsensitiver Troponin-Assays kann in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und vom Ausgangs-Troponinwert neben dem 3h- Algorithmus (0/3 h) (ESC Leitlinie 2011) jetzt auch ein 1 h-Algorithmus (0/1h) verwendet werden. Entscheidend ist hierbei der  negative Vorhersagewert mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von 98 Prozent   (Rule-in / Rule-out Algorithmen bei 0/1 h) (8). Der positive Vorhersagewert für einen Myokardinfarkt bei 0/1 h Algorithmen beträgt hingegen nur 75 bis 80 Prozent. Nur Erhöhungen über das 5-fache des oberen Referenzwerts hinaus haben einen hohen (> 90 Prozent) positiven Vorhersagewert für einen akuten Myokardinfarkt. Erhöhungen über das 3-fache des oberen Referenzwerts hinaus haben nur einen begrenzten (50 – 60 Prozent) positiven Vorhersagewert für akuten Myokardinfarkt und können mit einem breiten Spektrum an kardialen und nicht-kardialen Erkrankungen assoziiert sein.

Zur weiteren klinischen und therapeutischen Entscheidungsfindung bei nicht-eindeutigem EKG und Troponin-Befund wird in Nutzen-Risiko-Abwägung eine weitere Diagnostik immer erforderlich sein.

Die häufig angewandte Belastungsergometrie weist nur eine Sensitivität von 45 bis 50 Prozent und eine Spezifität von 85 bis 90 Prozent auf. Damit kann bei eindeutigem klinischen Verdacht auf eine relevante Stenose eine pathologische Ergometrie die Arbeitshypothese untermauern, eine unauffällige Ergometrie aber nicht ausschließen. In Fällen mit hoher klinischer Vortestwahrscheinlichkeit sollten die Patienten einer Coronarangiographie unterzogen werden. In Fällen mit niedriger bis intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit und /oder atypischer Angina pectoris ist die Koronar-CT Untersuchung eine geeignete Methode, da der negativ prädiktive Wert und die Sensitivität weit über 90 Prozent liegen. Voraussetzung ist eine adäquate apparative Ausstattung mit einem Multislice-CT und seitens des Patienten ein möglichst stabiler regelmäßiger und bradykarder Rhythmus (Bildaquisition) (9).

Therapie

Eine frühe interventionelle Therapie birgt für Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI -ACS im Vergleich zur konservativen Therapie einen prognostischen Vorteil.

Die aktuellen Leitlinien grenzen den Zeitpunkt der invasiven Diagnostik, beziehungsweise Therapie jeweils in Abhängigkeit von dem Risikoprofil auf unter 2, 24 oder 72 Stunden ein. Zur Abschätzung des Risikoprofils wird in den aktuellen Leitlinien insbesondere der GRACE Score (Global Registry of Acute Cardiac Events) empfohlen. Mit diesem Score lässt sich sowohl die Risikoeinschätzung der Sterblichkeit während des akut-stationären Aufenthaltes berechnen als auch im Verlauf ( 6 bis 24 Monate). Bei einem erhöhten GRACE Score profitieren die Patienten besonders von einer frühen invasiven Diagnostik und Therapie (10,11).

Nach Perkutaner Koronarer Intervention (meist mit Stentimplantation) sollte eine duale antithrombozytäre Therapie mit Aspirin und einem P2Y12-Rezeptor-Inhibitor (Ticagrelor oder Prasugrel) für mindestens zwölf Monate durchgeführt werden, denn Ticagrelor (PLATO-Studie) (12) und Prasugrel (TRITON) (13) haben sich in den entsprechenden randomisierten Zulassungs-Studien im Vergleich zu Clopidogrel als wirksamer erwiesen. Dabei wurden in TRITON nur invasiv behandelte Patienten untersucht, während in der PLATO-Studie auch konservativ behandelte Patienten im ACS einen Vorteil gegenüber Clopidogrel aufwiesen. 

Erläuterungen zur vorliegenden Kasuistik  

Der Patient stellte sich mit intermittierend auftretenden thorakalen Beschwerden in unserer Ambulanz vor. Subjektiv waren die Beschwerden kurz andauernd, meist bei Belastung, aber auch in Ruhe, nicht lange anhaltend.

Im  Aufnahme EKG (Abbildung 1) waren geringe T Negativierungen in den Ableitungen III, aVF zu sehen. Im Aufnahmelabor zeigte sich nach der zweifachen Troponinmessung keine Veränderung der Troponinkonzentration. Der BNP-Wert war im Normbereich. Eine Erhöhung der Entzündungszeichen war nicht festzustellen. Auch die D-Dimer-Konzentration war im Normbereich.

Abbildung 1: EKG am Aufnahmetag.
Quelle: Gemeinschaftskrankenhaus Bonn

Im Zuge der weiteren Diagnostik wurde eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt. Auch hier zeigte sich ein unauffälliger Befund ohne regionale Wandbewegungsstörungen, keine Rechtsherzbelastung und auch kein Perikarderguss. Insgesamt konnte man bei den vorliegenden Befunden eine Lungenembolie oder auch eine Aortendissektion mit hoher Wahrscheinlichkeit beziehungsweise definitiv ausschließen.

Während des Überwachungszeitraums auf unserer Monitorstation äußerte der Patient keine Beschwerden mehr. Damit musste keine unmittelbare invasive Diagnostik durchgeführt werden.

Bei niedriger Risikokonstellation (GRACE Score < 140 und TIMI Risc Score 2) wurde daher eine Belastungsergometrie durchgeführt. Hier zeigte sich keine signifikante ST-Streckensenkung, aber reproduzierbar Dyspnoe und thorakaler Druck korrelierend zu den linischen Symptomen als mögliches Ischämieäquivalent. Zudem wurden die Kriterien der Ausbelastung (Frequenz und Blutdruck) nicht erreicht! In Kenntnis der geringen Sensitivität der Belastungsergometrie musste eine weitere morphologische und / oder funktionelle Diagnostik erfolgen.

Tabelle 1: Wahlrscheinlichkeiten für das Vorliegen einer obstruktiven KHK

ESC Pocket Guidelines, Managment der stabilen KHK

Die Wahrscheinlichkeiten für das Vorliegen einer obstruktiven KHK spiegeln die Schätzungen für Patienten im Alter von 35, 45, 55, 65, 75 und 85 Jahren wider.

Entscheidend war in diesem Fall die persistierende und neu aufgetretene typische Symptomatik. Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit hatten wir eine Koronar-CT-Diagnostik am 252-MultiSlice-CT durchgeführt. Hier wurde eine subtotale LAD Stenose nachgewiesen. Es folgte eine PCI (Abbildung 2) mit nachfolgender Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents (Abbildung 3). Die duale Plättchenhemmung wurde mittels Aspirin und Brilique für die Dauer von zwölf Monaten eingeleitet.

Mit dieser Vorgehensweise konnten leitinienkonform Diagnostik und Therapie innerhalb von 24 Stunden abgeschlossen werden.

Koronarangiographie

Abbildung 2: Koronarangiographie
Das Bild zeigt das linke Herzkranzsystem. Auffällig ist eine proximale kurzstreckige subtotale LAD Stenose
Quelle: Gemeinschaftskrankenhaus Bonn

Abbildung 3: Koronarangiographie
LAD nach Stentimplantation, Vergleich mit Abbildung 2.
Quelle: Gemeinschaftskrankenhaus Bonn

Literatur

1. Roffi M, Patrono C., et al; (2015) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 37;267-315
2. Interdisziplinäre Versorgung akuter Thoraxschmerzen. Raphael R. Bruno, Norbert Donner-Banzhoff, Wolfgang Söllner, Thomas Frieling, Christian Müller, Michael Christ. Deutsches Ärzteblatt Jg 112, Heft 45, 6. November 2015
3. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; (European Heart Journal 2012; 33:1635-1701)
4. Libby P. (2013) Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 368;2004-2013
5. JAMA. 2015 Nov 10;314(18):1955-65. doi: 10.1001/jama.2015.12735.Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. Fanaroff et al.
6. Emerg Radiol. 2017 Jan 24. doi: 10.1007/s10140-017-1478-6. [Epub ahead of print] Negative D-dimer testing excludes pulmonary embolism in non-high risk patients in the emergency department.
   Harringa JB1, Bracken RL1, Nagle SK2, Schiebler ML2, Pulia MS1, Svenson JE1, Repplinger MD3, 4.
7. Eur Heart J. 2007 Dec;28(24):3067-75. Epub 2007 Nov 6. D-dimer in ruling out acute aortic dissection: a systematic review and prospective cohort study.
   Sodeck G1, Domanovits H, Schillinger M, Ehrlich MP, Endler G, Herkner H, Laggner A.
8. Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M et al; (2012) One-hour-rule-out-and-rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac Troponin T. Arch Intern Med 172;1211-1218
9. Evaluation of computed tomography in patients with atypical angina or chest pain clinically referred for invasive coronary angiography: a randomised controlled trial Marc Dewey et al; BMJ 2016; 355;i5441
10. Katritsis et al; (2011) Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 32;32-40
11. Mehta et al; (TIMACS Investigators) (2009); Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndomes. N Engl J Med 360; 2165-2175
12. Lars Wallentin et al for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.  N Engl J Med 2009; 361; 1045-1057
13. Steven D. Wiviott et al for the TRITON-TIMI-38-Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2007; 357:2001-2015