Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Akuter Bauchschmerz mit Azetongeruch"

von Tilo Schluppeck

Inhaltsübersicht

Erläuterungen zur Kasuistik

Definition und Ursachen der Diabetischen Ketoazidose (DKA)

Therapie

Zusammenfassung

Literatur

 

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Erläuterungen zur Kasuistik

Bei der Diagnose des jugendlichen Patienten handelte es sich um eine ketoazidotische Entgleisung bei Diabetes mellitus Typ 1. Zur Entgleisung kam es, weil der Patient unregelmäßig gegessen und auch nicht regelmäßig seine Insulinbedarfsdosis gespritzt hatte. Möglicherweise bestand zudem noch ein gastrointestinaler Infekt, welcher jedoch retrospektiv nicht mehr sicher abzugrenzen war.

Laborwerte des in der Kasuistik beschriebenen Patienten zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme.

 

Definition und Ursachen der Diabetischen Ketoazidose (DKA)

Nach den S3 Leitlinien der DDG von 2011 ist die diabetische Ketoazidose biochemisch wie folgt definiert:
Blutglukose > 250 mg/dl und Ketonurie oder Ketonämie, arteriellen pH < 7,35 oder venösen pH < 7,3, Serum-Bikarbonat < 15 mmol/l.

Bei dem geschilderten Fall hatte der Patient einen pH 7,052. Das Bicarbonat war bis auf HCO₃ -4,3 mmol/l vermindert. Zudem konnten im Urin Ketonkörper nachgewiesen werden.

Die Verdachtsdiagnose „Ketoazidose“ ist zu stellen, wenn eine persistierende Hyperglykämie > 250mg/dl in Verbindung mit einer Ketonurie nachgewiesen wird, insbesondere wenn dieser Befund durch entsprechende klinische Symptome begleitet wird oder eine Begleiterkrankung vorliegt. (1)

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 besteht eine fehlende oder zumindest massiv eingeschränkte Insulinsekretion. Ohne Insulin kann der Körper jedoch keine Glukose in die Zelle aufnehmen.

Begünstigende Faktoren für die Entstehung einer Diabetischen Ketoazidose (DKA) beziehungsweise einer Hyperosmolaren-Hyperglykämischen Entgleisung (HHE) sind in 50 Prozent der Fälle Infektionen der oberen Atemwege sowie des Urogenitaltraktes. Bei einem Viertel der Patienten ist ein Behandlungsfehler ausschlaggebend (inadäquate Insulintherapie, Diätfehler). Häufig führt eine diabetische Ketoazidose zur Erstdiagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 (15%). Ebenfalls können Medikamente die Entstehung einer DKA begünstigen. Hierzu gehören zum Beispiel Cortikoide, Diuretika sowie Neuroleptika. (2)

Der Körper hat aufgrund des intrazelluären Glukosemangels Stress, weshalb Hormone wie Cortison, Wachstumshormone und Katecholamine ausgeschüttet werden. Besteht gleichzeitig noch ein Glykogenmangel in der Leber, bezieht der Körper dann seine Energie aus der Verstoffwechselung von Fettsäuren. Dies führt zu einer vermehrten Bildung von sauren Ketonkörpern in der Leber wie ß-Hydroxybutyrat und Acetonacetat.

Dieser Circulus vitiosus führt, wenn er nicht unterbrochen wird, zum ketoazidotischen Koma und stellt eine vitale Bedrohung dar.

Durch die vertiefte Atmung versuchte der Patient respiratorisch die metabolische Azidose zu kompensieren. Dies war gut an der arteriellen Blutgasanalyse zu erkennen. Dabei war ersichtlich, dass der Patient den pCO₂-Wert mit seiner vertieften Atmung - einer Kußmaulatmung - bis auf 16,3 mmHg abgeatmet hatte. Der normale Kohlendioxidpartialdruck ist altersabhängig und liegt in der arteriellen Blutgasanalyse zwischen 35 und 45 mmHg (3).

Häufig führt eine beginnende DKA zu abdominellen Schmerzen und Magen-Darm-Problemen. Der Patient isst dann weniger und weil er weniger Nahrung zu sich nimmt, ist er der Meinung, dass er kein oder weniger Insulin benötigt. Dieses Verhalten verstärkt dann wie im geschilderten Fall die Entstehung der DKA.

Beim Diabetes mellitus Typ 2 reicht die noch vorhandene Insulinsekretion aus, um eine Ketoazidose zu verhindern. Es kommt jedoch auch hier durch die Stresshormone zu einer vermehrten Glukosesynthese in Leber und Niere, was letztlich zu einer Hyperosmolarität führt und in einer Hyperosmolaren-Hyperglykämischen Entgleisung enden kann.

Bauchschmerzen

Aufgrund der metabolischen Azidose kommt es zu einem Pseudoperitonismus sowie zu einer Pseudopankreatitis. Die Lipase, als spezifischer Parameter für eine Pankreatitis kann dabei falsch positiv erhöht sein. Ebenfalls hatte die endoskopisch nachgewiesene milde Gastritis zur abdominellen Symptomatik geführt.

Welche Ursachen gibt es für eine metabolische Azidose?

Von einer metabolischen Azidose spricht man bei einem pH < 7,35, einem BE < -2 mmol/l sowie einem Bikarbonat < 21 mval/l in der arteriellen BGA. Das führende Symptom ist eine Kussmaulatmung. Durch die Hyperventilation kommt es zu einem Abatmen des CO₂. Damit versucht der Körper, die metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren. Mit der Abkürzung „KUSMAL“ kann man sich die Differentialdiagnosen der metabolischen Azidose gut merken:

K: Ketoazidose / Hungerketoazidose
U: Urämie beim akuten Nierenversagen und chronischer Niereninsuffizienz sowie der renal tubulären Azidose
S: Subtraktionsazidose bei gesteigertem enteralen Bicarbonatverlust
M: Methanolintoxikation
A: Intoxikation mit Aspirin (Salicylaten)
L: hypoxische Lactatazidose beim Schock

Therapie

Sowohl bei der HHE als auch bei der DKA besteht zu Beginn ein ausgeprägter Volumenmangel. Durch die Hyperglykämie kommt es zu einer forcierten Diurese und damit verbunden zu einem Verlust von Elektrolyten und Phosphat.

Bei der renalen Elimination von Ketonen ist der Verlust von Natrium und Kalium größer, da die Ketonkörper in Verbindung mit Kationen ausgeschieden werden.

Die diabetische Ketoazidose soll nach folgenden Therapieprinzipien behandelt
werden (Empfehlungsgrad A S3 Leitlinien):

• Kreislaufstabilisierung mit initialer Volumengabe von 1–1,5 l in der ersten Stunde mit isotoner Lösung (0,9 % NaCl),
• dann langsamer Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich,
• Substitution von Kalium bereits im Normbereich in Abhängigkeit vom Schweregrad der Ketoazidose,
• langsame Normalisierung der Blutglukose durch „Niedrig-Dosis-Insulin“
• Ausgleich von Azidose und Ketose (Gabe von Bicarbonat nur bei pH-Wert < 7,0 und dann bis zu einer Korrektur bis 7,0),
• Vermeidung von Therapiekomplikationen (Hypokaliämie, Hirnödem),
• Diagnose und Therapie auslösender Faktoren. (1)

Initial soll ein intravenöser Insulinbolus mit 0,10 - 0,15 IE/kg/KG gegeben werden. Auf eine subkutane Gabe des Insulins sollte wegen einer möglichen Resorptionsstörung sowie der schlechten Steuerbarkeit verzichtet werden. Nach dem Bolus erfolgt die Insulintherapie mit einem Perfusor (0,10 IE/kg/KG/h). Als Zielwert sollte eine Senkung des Blutzuckers in der ersten Stunde um 50 mg/dl angestrebt werden. Maximal sollte der Blutzucker jedoch nicht mehr als 100 mg/dl in der ersten Stunde gesenkt werden. Grundsätzlich sollte jedoch in den ersten 24 Stunden der Blutzucker nicht unter 250 mg/dl gesenkt werden, um ein Hirnödem zu vermeiden. (Empfehlungsgrad A). (1)

In unserem Fall wurden binnen zwei Stunden unserem Patienten 3 l Infusionen gegeben. Zudem erfolgte eine Insulintherapie mit einem Insulinperfusor mit 0,1 IE/kgKG. In den ersten 24 Stunden wurde der Blutzucker nicht unter 250 mg/dl gesenkt. Da zum Teil die Serumglukose schneller als 50 mg/dl pro Stunde gesenkt wurde, musste vorübergehend der Insulinperfusor pausiert werden. Ausschlaggebend war hier eine Wirkungsverstärung des Insulins nach Korrektur der Azidose. Trotz eines Serumkaliumwertes von 4,55 mmol/l wurde unmittelbar mit einer Kaliumsubstitution begonnen.

Durch Insulin gelangt Glukose in die Zelle. Gleichzeitig kommt es dadurch zu einer Verschiebung des Kaliums von extrazellulär nach intrazellulär. Diesen Effekt nutzt man auch bei der Behandlung der Hyperkaliämie, indem man Insulin/Glukose-Infusionen einsetzt. Einen weiteren kaliumsenkenden Effekt hat die Korrektur der Azidose. Hier ist der membranständige Kalium/Protonen-Antiport ausschlaggebend, der Kalium von intrazellulär nach extrazellulär shiftet. Ein weiterer Effekt der Insulintherapie ist die Hemmung der Lipolyse und damit einer Verhinderung der Ketonkörperbildung.

Orale Antidiabetika wie zum Beispiel Sulfonylharnstoffe sind beim Diabetes mellitus Typ1 kontraindiziert und dürfen daher nicht eingesetzt werden. Sie haben bei der Einstellung des Diabetes mellitus Typ 2 ihren Stellenwert, jedoch auch nicht im Rahmen der Akuttherapie einer Hyperglykämischen-Hyperosmolaren Entgleisung.

Bei den Sulfonylharnstoffen haben Glimiperid und Glibenclamid in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 die stärkste blutzuckersenkende Wirkung.

Zusammenfassung

Die ketoazidotische Entgleisung bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit metabolischer Azidose ist eine lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung, die intensivmedizinisch behandelt werden muss und ohne Behandlung tödlich verlaufen kann.

Es besteht ein absoluter Insulinmangel. Unter einer suffizienten Insulin- und Volumentherapie mit Ausgleich der Elektrolytentgleisungen kann der Patient sehr schnell wieder rekompensiert werden. Insbesondere die Hypokaliämie sowie das Dysäquilibrium-Syndrom sind als potentielle Gefahren im Rahmen der Therapie hervorzuheben.

Gerade bei jugendlichen Diabetikern ist anfangs eine engmaschige und regelmäßige Schulung und Kontrolle der Insulinschemata essentiell für eine erfolgreiche Therapie des Diabetes mellitus Typ 1.

 

Literatur

1. S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0 September / 2011
2. Internistische Notfälle, Niklaus E.Gyr et.al. Seite 489-493
3. http://www.intensivcareunit.de/bga.html