Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Leichenschau - Das Problem der Todesursachenfeststellung "

von Elke Doberentz und Burkhard Madea

Inhaltsübersicht

Die ärztliche Leichenschau

Kasuistik

Literatur

Die ärztliche Leichenschau

Neben der sicheren Todesfeststellung anhand sogenannter sicherer Todeszeichen, muss im Rahmen der Leichenschau, aufgrund gesetzlicher Vorgaben über Bestattungsgesetze und Leichenschauverordnungen der Bundesländer, immer auch zur Todesursache und Todesart Stellung genommen werden. Hiervon ausgenommen sind nur Notärzte, mit der Möglichkeit der Ausstellung vorläufiger Todesbescheinigungen. Die ärztliche Leichenschau eines Verstorbenen darf von einem anverwandten Arzt nicht durchführt werden.

Durch die Kopplung der Feststellung des Todes mit der Klassifizierung der Todesursache und -art ergeben sich bereits seit Jahrzehnten umfangreich diskutierte Probleme, denn dem Leichenschau haltenden Arzt obliegt mit der Qualifizierung der Todesart die Entscheidung, ob zu einem Todesfall polizeiliche Ermittlungen durchgeführt werden oder nicht. Zahlreiche Studien haben belegt (z. B. 1, 2), dass erhebliche Diskrepanzen der Übereinstimmung zwischen der bei der Leichenschau „festgestellten“ und der durch eine Obduktion gesicherten Todesursache bestehen. Beispielhaft soll die Görlitzer Studie erwähnt werden, für die in den Jahren 1986/87 in einer umschriebenen Region nahezu alle Verstorbenen obduziert wurden und festgestellt worden ist, dass bei 45 Prozent der Männer und 48,8 Prozent der Frauen die Leichenschaudiagnose mit der Obduktionsdiagnose nicht übereingestimmt haben (5). Die Ursachen hierfür sind vielschichtig und zum Beispiel in der fachlichen Überforderung, mit Fehlen von Routine, Unverständnis der hohen rechtlichen Bedeutung der Leichenschau sowie dem Gefühl des Übernehmens kriminalistischer Aufgaben zur Feststellung eines Fremdverschuldens, zu finden. Nicht zuletzt ist es vor allem ohne Kenntnis des Verstorbenen in der Regel gar nicht möglich, Aussagen zur Todesursache zu treffen. Des Weiteren kann aber die Kenntnis der Krankenanamnese wiederum zur voreiligen Annahme einer letztlich nicht zutreffenden Todesursache verleiten, vor allem im fortgeschrittenen Alter und bei Multimorbidität. Es sei auch erwähnt, dass auch bei Auffindung von zerstückelten Leichen (z. B. Bahnleichen) eine Leichenschau erforderlich ist.

Kasuistik

Zur Feststellung einer Todesursache bei der Leichenschau bedarf es der Berücksichtigung aller vorhandener Faktoren:

• Umgebung (z. B. Wohnung)
• körperliche Befunde
• Krankengeschichte.

Im vorliegenden Fall gibt es zahlreiche Informationen hierzu, die schlüssig gefiltert, zusammenfügt und zu einer medizinisch nachvollziehbaren Kausalkette einer Todesursache mit zugrunde liegender Erkrankung (Grundleiden) gegliedert werden müssen (4).

Zunächst gibt es am Leichnam selbst konkret fassbare Befunde eines Blutverlustes: Spärlich ausgeprägte Totenflecke und hämosiderinhaltiger Ausfluss (Kaffeesatz) aus dem Mund, der auf eine obere gastrointestinale Blutung hinweist und hier durch die Bauchlage sogar begünstigt gewesen ist.

Durch die Angabe der dauerhaften Einnahme von Ibuprofen, mit häufigen Nebenwirkungen im Verdauungstrakt, wie der Entstehung peptischer Ulzera, ergibt sich ein konkreter Anhaltspunkt für die mögliche Ursache einer derartigen Blutung. Die gastrointestinale Blutung (durch die dauerhafte Einnahme von Ibuprofen) ist somit das Grundleiden und steht somit am Beginn der Kausalkette zur Todesursache.

Die Auffindesituation gibt weitere Anhaltspunkte zur Todesursache. Der Mann lag nur mit einem Unterhemd bekleidet im Februar in einer ungeheizten Gartenlaube bei weit geöffnetem Fenster. Der Bekleidungszustand erscheint ungewöhnlich. Des Weiteren fallen die verstreut liegenden Kleidungsstücke auf, die an eine Kälteidiotie erinnern. Hierbei kommt es beim Absinken der Körperkerntemperatur (meist unter 32 °C) zu einem subjektiven Wärmegefühl, was das paradoxe Entkleiden, trotz teils sehr kalter Umgebungstemperaturen erklärt. Letale Unterkühlungen treten nur in der kalten Jahreszeit auf. Am Leichnam finden sich weiterhin, neben der charakteristischen Auffindesituation und typischen hellroten Totenflecken bei Kälte, typische Befunde einer Unterkühlung in Form sogenannter Kälteerytheme über den Gelenken; hier sehr deutlich und sogar symmetrisch ausgeprägt über den Ellenbogen-, Hüft- und Kniegelenken (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Flächenhaft rötlich verfärbte Haut über der rechten Hüfte (Leichnam in Bauchlage).

Dem routinierten Leichenschau haltenden Arzt fallen diese Hautverfärbungen, die an Hämatome oder Totenflecke erinnern können, auf, sie können aber auch gänzlich fehlen.

Der Mann ist in einer Bauchlage verstorben, wobei es insbesondere im Gesicht zu hypostasebedingten (schwerkraftbedingtes Absinken des Blutes in die abhängigen Körperpartien) postmortalen Veränderungen kommt, die eine sichere Beurteilung der Gesichtshaut, Schleimhäute und Bindehäute, vor allem hinsichtlich Stauungsblutungen, erheblich erschweren können. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass petechiale Blutungen in der Regel nicht bei hohem Blutverlust auftreten.

Im vorliegenden Fall fanden sich in den geröteten und gefäßgezeichneten Augenlidbindehäuten vereinzelte punktförmige, aber überwiegend stecknadelkopfgroße Blutungen. Insgesamt sind typische Befunde einer Hypostase beschrieben, wobei jedoch im Zweifel ohne eine Obduktion eine Halskompression nicht sicher ausgeschlossen werden kann.
Im vorliegenden Fall sind die Hautläsionen an Nase und Fingern makroskopisch als postmortale Tierfraßverletzung durch Nagetiere, wie Mäuse oder Ratten, einzuordnen, mit typischem Verlust der Oberhaut ohne erkennbare Zeichen der Vitalität (wie z. B. Hämorrhagie, Rötung durch reaktive Hyperämie oder Infektion) (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Oberhautverluste der Nasenspitze. Fotos: Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Bonn

Gegebenenfalls erkennt man an den Wundrändern Zahnspuren und nicht selten findet sich auf oder neben dem Leichnam charakteristischer Nagetierkot. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass unabhängig von der Jahreszeit auch auf Madenfraß nach der Ablage von Fliegeneiern auf dem Leichnam zu achten ist.

Das Verletzungsmuster der Narben und in Abheilung begriffenen Ritzverletzungen an den Unterarmen imponieren als typisch selbstbeigebrachte Verletzungen und haben hier keinerlei todesursächliche Relevanz. Diese selbstbeigebrachten Verletzungen sind häufig scharenweise gruppiert, aufgereiht, symmetrisch und parallel angeordnet sowie in großer Anzahl.

In der Zusammenschau aller Befunde ergibt sich somit der Verdacht auf eine möglicherweise medikamentös induzierte obere gastrointenstinale Blutung (Grundleiden), die durch den Blutverlust zu einer gesundheitlichen Beeinträchtigung und Bewusstseinsstörung geführt und eine Unterkühlung (Todesursache) in der kalten Umgebung in der Gartenlaube begünstigt hat. Bei der Obduktion bestätigte sich die Leichenschaudiagnose. Es fand sich ein gedecktes Ulcus duodeni mit reichlich schwärzlicher Flüssigkeit mit Kaffeesatz im Magen und Blut beziehungsweise blutiger Stuhl und Teerstuhl im Darmtrakt, mit immer wiederkehrenden blutungsfreien Abschnitten, als Zeichen der rezidivierenden Blutungen.

Insgesamt waren die inneren Organe blass (z.B. Schocknieren). Die gesamte Magenschleimhaut wies typische hämorrhagische Erosionen im Leopardenfellmuster auf (sogenannte Wischnewskiflecken). Die Hautverfärbungen über den Gelenken stellten sich makroskopisch als typische rötliche-livide geschwollene Hautverfärbungen ohne tatsächliche Einblutungen dar.

In der derartigen Konstellationen gibt es grundsätzlich Raum zur Diskussion, ob allein der Blutverlust, die Unterkühlung oder die Kombination letztlich zum Tod geführt hat. Es handelt sich dennoch hierbei primär zwar um die Einleitung eines Sterbeprozesses aus natürlicher Ursache, jedoch mit der finalen Einwirkung eines nichtnatürlichen Faktors (Kälte), der den Todeseintritt begünstigt haben kann. Die Annahme einer nichtnatürlichen Todesart beruht nicht zwingend auf dem sicheren ärztlichen Nachweis einer äußeren Einwirkung, sondern schon auf dem Verdacht und unabhängig davon, ob eine Fremdeinwirkung stattgefunden hat.

Nach Beendigung der Leichenschau muss nun, aufgrund der Feststellung einer nichtnatürlichen Todesart, die Polizei informiert werden, die Ermittlungen zum Todesfall aufnehmen wird.

Literatur

1. Brinkmann B, Banaschak S, Bratzke H, Cremer U, Drese G, Erfurt Ch, Griebe W, Lang C, Lange E, Peschel O, Philipp, KP, Püschel K, Risse M, Tutsch-Bauer E, Vock R, Du Chesne A: Fehlleistungen bei der Leichenschau in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer multizentrischen Studie. Arch Kriminol 1997; 199: 1-12(I); 65-75(II)
2. Doberentz E, Madea B, Böhm U, Lessig L Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen nichtnatürlicher Todesfälle – vor und nach der Wiedervereinigung. Arch Kriminol 2010; 255:1-17
3. Madea B Die ärztliche Leichenschau: Rechtsgrundlagen, praktische Durchführung, Problemlösung. 3. Auflage. Berlin-Heidelberg-New York: Springer (2014)
4. Madea B, Rothschild M Ärztliche Leichenschau. Feststellung der Todesursache und der Todesart. Deutsches Ärzteblatt 2010; 33:575-588
5. Modelmog D, Goertchen R, Kunze K, Münchow Th, Grunow N, Therpe HJ, Rocholl A, Lehmann K: Der gegenwärtige Stellenwert einer annähernd hundertprozentigen Obduktionsquote (Görlitzer Studie). Z Klin Med 1989; 44: 2163-2173