Leichte Sprache
Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Plötzliche Bewusstlosigkeit eines jungen Erwachsenen mit konsekutivem Herzstillstand "
von Christian Jens Diepenseifen, Jens-Christian Schewe, Georg Baumgarten
Inhaltsübersicht
Epidemiologie der Herzkreislaufstillstandes
Von der Wissenschaft zu den Leitlinien - Internationaler Konsens
Epidemiologie des Herzkreislaufstillstandes
Jedes Jahr erleiden 500.000 Menschen in Europa einen plötzlichen Herzkreislaufstillstand. Die Inzidenz der von den Rettungsdiensten in Europa behandelten außerklinischen Herzkreislaufstillstände (out of hospital cardiac arrest, OHCA) für alle initialen Herzrhythmen liegt dabei bei 38/100.000 Einwohnern [1]. Auch wenn es Anzeichen dafür gibt, dass die Langzeitüberlebensraten nach einem Herzkreislaufstillstand ansteigen [4; 5] , bleibt die Überlebensrate der Patienten bis zur Krankenhausentlassung für alle Ausgangsrhythmen immer noch nur bei knapp 10 Prozent [7] .
Von der Wissenschaft zu den Leitlinien - Internationaler Konsens
Seit dem Jahr 2000 haben Wissenschaftler der „International Liaison Committee on Resuscitation“ (ILCOR) den wissenschaftlichen Stand zur Wiederbelebung in regelmäßigen 5-Jahresabständen bewertet und publiziert. Die ILCOR vereinigt dabei weltweite Repräsentanten aller mit der Reanimatologie verbundenen Fachgesellschaften einschließlich der American Heart Assocciation (AHA) und des European Resuscitation Council (ERC). Die Schlussfolgerungen und Empfehlungen der internationalen Konsensus-Konferenz der ILCOR bildet dabei die Grundlage für die Leitlinien des ERC, welche zuletzt im Jahr 2010 publiziert wurden [7] . Dabei beschreiben diese Leitlinien nicht den einzigen richtigen Weg, wie reanimiert werden kann, sondern sie repräsentieren vielmehr die weithin akzeptierte Sicht, die in einem Konsens von Experten aus wissenschaftlichen Studien geschlussfolgert wurde. Unter: www.erc.edu können die für Europa gültigen Leitlinien heruntergeladen werden.
Kernaussagen der ERC Leitlinien 2010 – wesentliche Änderungen zu ERC 2005 [7]
(Hinweis: diese Kurzdarstellung entspricht nicht der Zusammenfassung der vollständigen Leitlinien und kann das Lesen der Leitlinien nicht ersetzen! Siehe hierzu: www.erc.edu)
Betonung der Herzdruckmassage
- Die Bedeutung ununterbrochener Thoraxkompressionen wird durchgängig hervorgehoben. Thoraxkompressionen werden ausschließlich kurz für spezifische Maßnahmen unterbrochen.
- Thoraxkompressionen soll jede Person (auch Laien) durchführen können. Untrainierte sollten von Leitstellen zur alleinigen Herzdruckmassage instruiert werden.
- Die Drucktiefe soll mindestens 5 cm betragen und bei einer Frequenz von mind. 100 /min (max. 120 /min) liegen. Nach 30 Thoraxkompressionen erfolgen 2 Beatmungen.
- Leitstellen sollen nach Algorithmen Anweisungen zur Reanimation geben. Das Erkennen der sogenannten „Schnappatmung“ als ein Hinweis auf einen Herzkreislaufstillstand wird betont.
Professionelle präklinische Reanimation
- Es gibt keine feste Zeitvorgabe für die sogenannte „Initial-CPR“
- Minimierung der Pausen zur Defibrillation. Während der Ladung des Defibrillators soll möglichst die Thoraxkompression durchgeführt werden oder maximal 5 Sekunden pausiert werden. Die „Sicherheits-Check“ bedingte Pause vor Auslösung des Defibrillators soll kurz gehalten werden. Das Risiko für die Helfer wird als gering angesehen, insbesondere wenn Handschuhe getragen werden.
- Der Einsatz von Feedback-Geräten als Unterstützung der Reanimationsmaßnahmen zur Verbesserung der Qualität der CPR soll gefördert werden.
Beatmung
- Eine endobronchiale Gabe von Medikamenten wird nicht mehr empfohlen, stattdessen werden intraossäre Zugangswege, falls kein intravenöser Zugang gelegt werden kann, favorisiert.
- Die Verwendung der Kapnographie wird betont. Sie dient als früher Indikator für einen wiederhergestellten Spontankreislauf (return of spontaneous circulation, ROSC).
- Eine Hyperoxämie nach ROSC wird als potentiell schädlich angesehen. Ziel ist das Erreichen einer Sauerstoffsättigung (bei zuverlässiger Bestimmung z.B. durch Pulsoxymetrie) von 94-98 Prozent.
Medikamente
- Adrenalin wird gemeinsam mit Amiodaron nach der dritten Defibrillation bei VF/VT gegeben.
- Die Gabe von Atropin als Routinemaßnahme bei der Asystolie oder der pulslosen elektrischen Aktivität (PEA) wird nicht mehr empfohlen.
Klinische Weiterversorgung
- Betonung des Nutzens einer primären perkutanen koronaren Intervention bei entsprechenden Patienten mit andauerndem ROSC.
- Verwendung der therapeutischen Hypothermie bei allen komatösen Überlebenden eines Herzkreislaufstillstandes unabhängig, ob der initiale Herzrhythmus defibrillierbar war oder nicht.
- Bei Erwachsenen mit stabilem ROSC sollen Blutglucosewerte >180 mg/dl (>10 mmol) therapeutisch gesenkt werden. Hypoglykämien müssen vermieden werden.
Fallbezogene Darstellung
Notfallsituation
Aufgrund mehrerer eingehender Notrufe bei der Rettungsleitstelle in den frühen Morgenstunden, die eine kollabierte Person melden, werden vom Disponenten ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) und ein Rettungswagen (RTW) zu dem vor einer Diskothek befindlichen Notfallort entsandt. Im Rahmen der Abfrage des Leitstellendisponenten stellt sich heraus, dass der Patient nicht mehr suffizient atmet [6]. Eine durch den Leitstellenbeamten angestrebte Anleitung zur kardiopulmonalen Reanimation (CPR) ist nicht notwendig, weil ein erfahrener Ersthelfer schon mit Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen habe [6].
Bei Eintreffen des ersten Rettungsmittels – NEF und RTW treffen mit kurzem zeitlichem Abstand hintereinander ein – stellt sich folgende Situation dar: bei einem jüngeren Patienten erfolgt eine offensichtlich suffiziente Laien-CPR ohne Beatmung durch einen gut ausgebildeten Ersthelfer. Um den Notfallort herum befindet sich eine größere Menschenmenge. Die Reanimationsmaßnahmen werden durch das Rettungsdienstpersonal ohne erneute Vitalparameterkontrolle übernommen, zunächst mit Konzentration auf konsequente Fortführung der suffizienten Basismaßnahmen zur Wiederbelebung („basic life support“, BLS) inklusive Anschluss des Defibrillators unter CPR [3; 6] .
Die Technik der kardiopulmonalen Reanimation folgt den Vorgaben der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council [6]. Nach Aufsuchen des Druckpunktes in der Mitte des Thorax (entspricht der untere Hälfte des Sternum) wird mit der Thoraxkompression (Drucktiefe mind. 5 cm und max. 6 cm) begonnen. Nach jeder Kompression folgt eine komplette Entlastung. Das Verhältnis Kompression/Ventilation beträgt 30:2. Die Beatmung erfolgt mittels Beutel-Maskenbeatmung mit Reservoir sowie Demand-Ventil und ist unter Kopfreklination problemlos möglich [2; 6] . Eine beatmungssynchrone Thoraxhebung ist deutlich sichtbar.
Parallel zu den lebensrettenden Maßnahmen erfolgt eine Fremdanamnese. Die Freundin des 24-jährigen Patienten ist anwesend und kann nähere Angaben zum Verlauf des Abends und zu den Ereignissen unmittelbar vor dem Kollaps machen. Der Patient habe bis in die frühen Morgenstunden mit Freunden gefeiert und dabei Alkohol konsumiert. Es wurden keine Drogen eingenommen. Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme oder Allergien sowie eine Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit liegen nicht vor. Dem Zusammenbruch ging kein direkter Schlag oder eine ähnliche Gewalteinwirkung voraus. Hinweise auf potentielle reversible Ursachen des Herzkreislaufstillstandes bestehen auch in Zusammenschau der kurzen orientierenden körperlichen Untersuchung in der Einschätzung des Notarztes [2; 8] .
Nach Anschluss des Defibrillators ist ein Kammerflimmern (VF) mit einer großen Amplitude ableitbar. Nach der Ladung der Defibrillationsenergie im manuellen Modus, erfolgt eine biphasische Defibrillation (150 J) in Exspirationsphase unter Beachtung des Eigenschutzes [3]. Die Defibrillation findet damit leitliniengerecht vor der endotrachealer Intubation und der Etablierung eines intravenösen Zuganges statt. Nach der Defibrillation werden die Reanimationsmaßnahmen ohne Verzögerung beginnend mit der Thoraxkompression wieder aufgenommen. Eine Herzrhythmusanalyse oder Pulskontrolle entfällt unter Beachtung und Betonung der Bedeutung der schnellstmöglichen Wiederaufnahme und Fortführung der Thoraxkompressionen für 2 Minuten bis zur nächsten Herzrhythmusanalyse (ca. 5 Zyklen 30:2). Bei der nächsten Herzrhythmusanalyse ist im beschriebenen Fall im EKG ein Sinusrhythmus (82/min) vorhanden. In der daraufhin stattfindenden Pulskontrolle kann ein kräftiger Karotispuls getastet werden. Im Rahmen der Kreislaufkontrolle wird in dieser Situation eine insuffiziente Spontanatmung wahrnehmbar. Unter assistierter Beutel-Maskenbeatmung erfolgt die Lagerung (Ganzkörperimmobilisation) auf eine Trage und die Verbringung in den Rettungswagen. Hier wird sofort die therapeutische Hypothermie (stabiler ROSC nach Herzkreislaufstillstand bei weiterhin bewusstlosem Patienten) mittels externer Kühlung durch Coolpacks, im Sinne einer möglichen neurologischen Prognoseverbesserung, begonnen [2] .
Im Rettungswagen wird das Patienten-Monitoring vervollständigt. Aufgrund einer andauernden tiefen Bewusstlosigkeit (GCS 3) wird die endotracheale Intubation bzw. Narkose vorbereitet. Die Intubation erfolgt somit erst nach dem ROSC durch einen in dieser Maßnahme erfahrenen Notarzt. Dabei wurde auf diese Maßnahme bisher zugunsten einer vorherigen effizienten CPR ohne Unterbrechungen der Thoraxkompressionen, bei suffizienter Maskenbeatmung, verzichtet. Die erfolgreiche Platzierung des endotrachealen Tubus (keine ösophageale oder einseitige Fehlintubation) kann durch Detektion einer beidseitigen Thoraxhebung, der Feststellung beidseitiger beatmungssynchroner Lungenbelüftung (mittlere Axillarlinie) und einem endexspiratorischen kapnographischen Wert von 35,8 mmHg (nach mehreren Beatmungshüben) bestätigt werden. Weiterhin werden bei der Auskultation des Epigastriums keine Geräusche wahrgenommen. Eine Aspiration ist weder beim Intubationsvorgang noch bei einer probatorischen endotrachealen Absaugung nachweisbar. Eine Normoventilation wird angestrebt. Auf die Gabe von intravenösem Natriumbikarbonat wird bei nicht vorhandener Blutgasanalyse verzichtet. Im 12-Kanal-EKG finden sich bei einem normofrequenten Sinusrhythmus keine Anzeichen einer Ischämie.
Bei in dieser Situation nicht sicher zu validierender Ursache des Herzkreislaufstillstandes, wird als Transportziel vom Notarzt ein nahegelegenes Universitätsklinikum ausgewählt und damit ein Haus der Maximalversorgung mit allen diagnostischen (z.B. CT) und therapeutischen (z.B. Herzkatheterlabor) Optionen. Die Anmeldung erfolgt durch ein Arzt-zu-Arzt-Gespräch mit dem aufnehmenden Kollegen, damit die entsprechenden Abteilungen (z.B. Innere Medizin i.e.S. Kardiologie, Neurochirurgie, Anästhesie) direkt bei Übergabe des Patienten anwesend sind.
Für die sich in einer extremen Belastungssituation befindenden Freundin des Patienten wird die Notfallseelsorge zwecks professioneller Betreuung über die Rettungsleitstelle alarmiert.
Bei unauffälliger Befundlage und letztlich unklarer Genese des Herzkreislaufstillstandes wurde nach 6 Tagen klinischer Diagnostik und Therapie sekundärprophylaktisch eine ICD-Implantation durchgeführt. Der Patient konnte nach insgesamt 10 Tagen ohne neurologische oder körperliche Einschränkungen entlassen werden.
Literatur
1. Atwood, C, Eisenberg, MS, et al. (2005) Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 67(1): 75-80
4. Hollenberg, J, Herlitz, J, et al. (2008) Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew--witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 118(4): 389-396