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Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Schwer einstellbare arterielle Hypertonie "
von Udo Schmitz
Inhalt
Einleitung
Das gleichzeitige Vorhandensein einer schwer einstellbaren Hypertonie mit einem pathologischen Aldosteron / Renin-Quotienten (Erhöhung des Aldosterons bei Erniedrigung des Renins) und einer Nebennierenvergrößerung lässt an einen primären Hyperaldosteronismus (Conn Syndrom) denken. Allerdings ist der Aldosteron / Renin-Quotient unter Einnahme eines Aldosteronantagonisten nicht sicher zu verwerten, so dass im vorliegenden Fall dieser für vier Wochen abgesetzt wurde und eine erneute Bestimmung von Aldosteron und Renin erfolgte.
In der Kontrolluntersuchung ohne Einnahme des Aldosteronantagonisten fand sich dann ein leicht erniedrigter Serumkaliumwert von 3,4 mmol/l, bei persistierend erhöhtem Serumaldosteron und supprimiertem Renin. Im Folgenden galt es die Diagnose primärer Hyperaldosteronismus zu sichern und darüber hinaus zwischen einem unilateralen Aldosteron-produzierendem Adenom (APA oder Conn-Adenom) und dem idiopathischen Hyperaldosteronismus (IHA) bei beidseitiger Aldosteronproduktion zu differenzieren.
Klinische Manifestation des Conn-Syndroms
Seit der Erstbeschreibung durch Jerome Conn hat sich die klinische Manifestation des primären Hyperaldosteronismus drastisch gewandelt. Waren es früher die klassischen Patienten mit hypokaliämischer Hypertonie, die als Folge der Hypokaliämie gegebenenfalls über Muskelschwäche und Polyurie klagten, so lässt sich heute in ca. 80 Prozent der Fälle ein normokaliämischer Hyperaldosteronismus nachweisen, der im Wesentlichen durch die schwer einstellbare arterielle Hypertonie klinisch auffällig wird [1]. Die Definition der schwer einstellbaren Hypertonie ist in der Literatur nicht ganz einheitlich, umfasst jedoch meistens die nicht kontrollierte Blutdruckeinstellung unter mehr als zwei Antihypertensiva. Die Prävalenz eines primären Hyperaldosteronismus liegt in dieser Patientengruppe bei immerhin fast 20 Prozent. Als „Case finding“ Strategie wird empfohlen folgende Patientengruppen auf das Vorliegen eines primären Hyperaldosteronismus zu untersuchen [2]:
- Patienten < 20. Lebensjahr
- Therapierefraktäre Hypertonie (mehr als 2 Antihypertensiva)
- RR > 160/100 mmHg
- Spontane Hypokaliämie (Kalium < 3,5 mmol/l)
- Hypokaliämie unter Thiaziddiuretikum (Kalium < 3,5 mmol/l)
- Inzidentalom der Nebeneniere(n)
Diagnostik des Conn-Syndroms
Die Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus gliedert sich in drei Schritte [3]:
- Screeninguntersuchung bei V.a. primären Hyperaldosteronismus
- Bestätigungstest bei pathologischem Screeningtest
- Differenzierung uni- vs. bilateralen Hormonexzesses
Screeninguntersuchung bei primären Hyperaldosteronismus
Die oben genannte Patientengruppen sollten auf das Vorliegen eines Mineralokortikoidexzesses mittels Bestimmung des Aldosteron / Renin-Quotienten untersucht werden. Prinzipiell können alle Antihypertensiva Einfluss auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) nehmen und somit den Quotienten verfälschen.
Wichtig ist jedoch falsch negative Untersuchungsergebnisse zu vermeiden, weshalb lediglich Aldosteronanatgonisten 4 - 6 Wochen vor Bestimmung des Quotienten abzusetzen sind. Etwaige falsch positive Befunde werden im Bestätigungstest gefunden. Da es insbesondere für das Renin verschiedene Labortests (aktives Renin, direktes Renin Reninaktivität) gibt, sollte man die jeweiligen Bestimmungsmethoden und Grenzwerte für den Aldosteron/Renin-Quotienten bei seinem Labor erfragen. Neben dem pathologischen Aldosteron / Renin-Quotienten ist die gleichzeitige Erhöhung des Aldosteronwertes auf > 150 pg/ml ein wichtiges Kriterium, um den Verdacht auf das Vorliegen eines Conn-Syndroms zu äußern und den Patienten der weiter gehenden Diagnostik zuzuführen.
Bestätigungstest bei pathologischem Screeningbefund
Als Bestätigungstest dienen Volumenbelastungstests unter denen die Supprimierbarkeit des Aldosterons überprüft wird. Prinzipiell steht der ambulant durchführbare Kochsalzinfusionstest (2000 ml NaCl über 4 Stunden intravenös) und der über vier Tage unter stationären Bedingungen durchzuführende Fludrocortisontest (Fludrocortison 4x0,1 mg pro Tag per os, Kontrolle und gebebenenfalls Ausgleich der Natriumausscheidung und des Serumkaliumwertes bis zu 4x täglich) zur Verfügung. Der letzt genannte Test scheint etwas zuverlässiger zu sein, ist aber ungleich aufwändiger, weshalb häufig der Kochsalzinfusionstest bevorzugt wird.
Da bei dem Bestätigungstest die im Screeningtest falsch positiv getesteten Patienten herausgefiltert werden müssen, muss nunmehr die medikamentöse Beeinflussung des RAAS minimiert werden. Daher sollte vor Durchführung der Volumenbelastung die antihypertensive Medikation für 4 - 6 Wochen auf einen Calciumantagonisten (zum Beispiel Amlodipin) und bei Bedarf auf die additive Gabe eines Alphablockers umgestellt werden [4].
Ein etwas höherer Blutdruckwert kann für diese Zeit toleriert werden, hypertensive Krisen sind selbstverständlich zu vermeiden. Wichtig ist zudem auf eine ausreichende Kochsalzzufuhr zu achten (Urinnatriumausscheidung pro Tag > 3 mmol/kg KG) und eine etwaige Hypokaliämie auszugleichen, da andernfalls die Aldosteronsekretion gehemmt werden kann und somit falsch negative Befunde resultieren könnten. Kriterium für einen pathologischen Kochsalzbelastungstest ist ein 4-Stunden-Aldosteronwert > 100 pg/ml. Im Fludrocortisontest wird ein Aldosteronwert > 50 pg/ml um 10:00 Uhr morgens des fünften Tages als pathologisch angesehen.
Differenzierung uni- vs. bilateralen Hyperaldosteronismus (APA vs. IHA)
In rund 60- 80 Prozent der Fälle findet sich ein unilaterales Conn-Adenom als Ursache des primären Hyperaldosteronsimus, in circa 20 Prozent eine bilaterale Hormonproduktion (IHA).
Die bildgebende Diagnostik mittels CT oder MRT kann nicht hinreichend sicher zwischen unilateraler rund bilateraler Hormonproduktion differenzieren, da man neben hormoninaktiven Nebenniereninzidentalomen auch mit kleinen Adenomen, die der Bildgebung entgehen, rechnen muss. Unter der Prämisse, dass man unilaterale Conn-Adenome operieren würde, ergäbe sich bei alleiniger Therapieentscheidung auf Grundlage der von CT oder MRT folgendes Szenario [5]:
- die Hälfte der Patienten würden korrekt behandelt (richtig operiert bei einseitigen APA oder korrekterweise nicht operiert bei IHA)
- ein Viertel der Patienten würde nicht operiert, obwohl eine unilaterale Hormonproduktion vorliegt
- ein Viertel der Patienten würde operiert, obwohl eine bilaterale Hormonproduktion vorliegt
Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit die Differenzierung uni- vs. bilaterale Hormonproduktion anderweitig zu sichern.
Die sicherste Methode, dies zu tun, ist die seitengetrennte selektive Nebennierenvenenblutentnahme mit Bestimmung des Aldosterons und Cortisols. Eine Lateralisation der Hormonproduktion ergibt sich bei einem Quotienten > 5 für den Quotienten aus Aldosteron und Cortisol zwischen der linken und rechten Nebennierenvene. Der Nachweis der erfolgreichen Kanülierung der Nebennierenvenen erfolgt über die Cortisolbestimmung, die mindestens 5-fach über den peripheren Cortisolwerten liegen muss.
Bei Patienten unter 40 Jahren kann bei Vorhandensein einer einseitigen Nebennierenvergrößerung alternativ ein Orthostasetest durchgeführt werden, da in dieser Altersgruppe wesentlich seltener mit Nebenniereninzidentalomen zu rechnen ist. Hierbei wird der morgendliche Aldosteronwert nach mindestens 4-stündigem Liegen und nach 4-stündiger Orthostase bestimmt. Das klassische einseitige Conn-Adenom (APA) zeigt typischerweise keine Änderung des Aldosterons oder einen Abfall des Aldosterons im Verlauf des Tages (teils ACTH-abhängige Aldosteronproduktion), wohingegen der idiopathische (bilaterale) Hyperaldosteronismus (IHA) in der Regel einen Anstieg des Aldosterons zeigt, da bei der IHA eine Abhängigkeit der Aldosteronproduktion auf kleinste Änderungen der Reninkonzentration bestehen bleibt.
Therapie
Bei Nachweis eines unilateralen Hyperaldosteronismus (APA) empfiehlt sich die laparoskopische Adrenalektomie. Es ist damit zu rechnen, dass es zu einer besseren medikamentösen Einstellbarkeit der arteriellen Hypertonie kommt und die Kaliumsubstitution eingestellt werden kann. Beim idiopathischen (bilateralem) Hyperaldosteronismus (IHA) ist die medikamentöse Therapie unter Einbeziehung eines Aldosteronantagonisten anzustreben.
Epikrise unseres Patienten
Bei unserem Patienten konnte nach Umstellung der antihypertensiven Therapie auf Amlodipin und Prazosin im Kochsalzbelastungstest ein pathologischer Aldosteronwert von 176 pg/ml dokumentiert werden, so dass die Diagnose des primären Hyperaldosteronismus gesichert war. In der daraufhin durchgeführten selektiven Nebennierenvenenblutentnahme konnte die Hormonproduktion eindeutig auf die vergrößerte linke Nebenniere lateralisiert werden, so dass dem Patienten die Adrenalektomie empfohlen wurde.
Literatur
- Reincke M, Seiler L, Rump LC. Normokaliämischer primärer Hyperaldosteronismus. Deutsche Ärzteblatt 2003; 100:A184.
- Seiler L, Reincke M. Der Aldosteron-Renin-Quotient bei sekundärer Hypertonie. Herz 2003; 8:686.
- Funder JW et al. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266.
- Mulatero P et al. Drug Effects on Aldosterone/Plasma Renin Activity Ratio in Primary Aldosteronism. Hypertension 2002; 40:897.
- Young WF et al. Role of adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004; 136:1227.