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Weiterführende Informationen und Differentialdiagnostik zur Zertifizierten Kasuistik "Patientin mit akuten Herzbeschwerden"
wissenschaftlich begutachtet durch Professor Dr. Malte Ludwig, Chefarzt der Abteilung Angiologie und Phlebologie der Interne Klinik Dr. Argirov, Berg.
von Dr. med. Dipl.-Ing. Peter Koerfer
Inhalt
Ekg-Befunde bei Takotsubo-Kardiomyopathie
Serologische Kardiale Marker bei Takotsubo-Kardiomyopathie
Linksherzkatheteruntersuchung bei Takotsubo-Kardiomyopathie
Behandlung und mögliche Komplikationen
Erweiterte Fallvorstellung
Im Juni 2006 wurde die 59-jährige Krankenschwester mit akuten retrosternalen Schmerzen und Atemnot aufgenommen. Vorausgegangen war eine außergewöhnliche berufliche Stresssituation. Es bestanden bei der Patientin eine labile arterielle Hypertonie und eine positive Familienanamnese bezüglich koronarer Herzerkrankung. Die weitere Anamnese war unauffällig.
Der klinische Aufnahmebefund der Patientin war abgesehen von den beklagten Beschwerden ebenfalls unauffällig, insbesondere konnte über dem Herzen und der Lunge kein pathologischer Befund auskultiert werden. Es bestanden keine Oedeme. Leber und Milz waren nicht vergrößert tastbar.
Im Aufnahme-EKG zeigten sich ST-Streckenhebungen über der Vorderwand und eine fehlende R-Progression V1-V4 bei Linkslagetyp und Sinusrhythmus. Im Kontroll-EKG, welches einen Tag nach der stationären Aufnahme durchgeführt wurde, zeigten sich jetzt zusätzlich T-Inversionen in I, II, III und aVF sowie V2-V6 (Abb. 1 und Abb. 2). Das EKG nach einer Woche ist in Abb. 3 dargestellt. Die CPK und das Troponin T waren zum Zeitpunkt der Aufnahme erhöht auf 149 U/l (CPK) bzw. 0,36 ng/ml (TroponinT) mit rückläufiger Tendenz an den Folgetagen (Tabelle 1). Die CK-MB war grenzwertig normal.
Zunächst lautete die Arbeitsdiagnose der Patientin daher:
- Akutes Koronarsyndrom
Hierfür sprachen die geklagten Beschwerden, die EKG-Veränderungen und die Erhöhung von CK und Troponin. Differenzialdiagnostisch musste auch das Vorliegen einer Peri-/Myokarditis oder zum Beipsiel einer hypertrophen Kardiomyopathie in Betracht gezogen werden. EKG und Klinik waren dafür aber nicht typisch. Für eine stattgehabte Lungenembolie hatten sich klinisch, radiologisch und serologisch keine Anhaltspunkte ergeben.
Aufgrund der zunächst gestellten Diagnose eines akuten Koronarsyndroms wurde die Patientin mit ASS 500 mg, Heparin 5000 IE und Metoprolol 2,5 mg iv. behandelt. Nach Gabe von 4 Tabl. Clopidogrel wurde noch am Aufnahmetag eine Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt.
Dabei fanden sich lediglich im Ramus interventrikularis anterior geringe Wandunregelmäßigkeiten, die anderen Koronararterien waren frei. Der Kontrastmittelabfluss erfolgte rasch (Abb. 5). Haemodynamisch wirksame Koronarstenosen wurden also nicht nachgewiesen. Der normale Kontrastmittelabfluss sprach auch gegen eine Koronarembolie. In der Laevokardiographie (Ventrikeldarstellung) ergab sich allerdings eine schwere linksventrikuläre Funktionsstörung mit einem spitzennah stark dilatierten linken Ventrikel und kompletter Akinesie der Vorder- und spitzennahen Hinterwand im Sinne eines „Apical Ballooning“. Die basalen Myokardabschnitte waren hyperkontraktil (Abb. 6). Die linksventrikuläre Funktionsstörung ging weit über das Versorgungsgebiet einer Koronararterie, zum Beispiel des RIVA, hinaus. Somit schied auch zum Beispiel ein rekanalisierter Verschluss als Ursache der ausgeprägten Wandbewegungsstörung aus.
Die schwere linksventrikuläre Funktionsstörung mit einer Ejektionsfraktion um 35 Prozent (normal > 60%) bestätigte sich auch in der transthorakalen Echokardiographie. Die Herzklappen waren unauffällig, eine Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt bestand nicht.
Noch am Aufnahmetag wurde bei unserer Patientin zusätzlich ein Cardio-MRT durchgeführt. Mit dieser Methode lassen sich die Wandbewegungsstörungen des linken (oder rechten) Ventrikels sehr genau analysieren und auch quantifizieren. Zusätzlich können aber mit kontrastmittelverstärkten Spätaufnahmen auch myokardiale Nekrosezonen, etwa nach abgelaufenem Myocardinfarkt oder Myocarditis (sogenannte late enhancement) nachgewiesen werden. Mittels stir-Sequenz lassen sich Oedeme in der Ventrikelmuskulatur nachweisen, wie sie etwa bei Myocarditis gefunden werden. Im vorliegenden Fall bestätigte sich die vorbeschriebene ausgeprägte linksventrikuläre Funktionsstörung, die Ejektionsfraktion wurde mit 30 Prozent berechnet (Abb. 7). Andererseits fand sich kein late enhacement und auch kein myocardiales Oedem in der stir-Sequenz. Diese Befunde machten einen abgelaufenen Myocardinfarkt oder eine Myocarditis als Ursache für die schwere linksventrikuläre Funktionsstörung sehr unwahrscheinlich. Eine hypertrophe Cardiomyopathie lag ebenfalls nicht vor. Und auch die nur sehr geringe Erhöhung der serologischen kardialen Marker (Tabelle 1) war mit einer ischämisch bedingten ausgedehnten linksventrikulären Funktionsstörung nicht zu vereinbaren.
Zusammengefasst entsprach das EKG unserer Patientin einem akuten Vorderwandinfarkt, ohne Koronarstenosen und ohne Anhaltspunkte für einen abgelaufenen Infarkt im Kardio-MRT.
Stattdessen zeigte sich in den bildgebenden Untersuchungen übereinstimmend ein typisches Kontraktionsmuster des linken Ventrikels mit einer apikalen Dilatation und einer basalen Hyperkontraktiliät. Eine Myocarditis oder eine hypertrophe Kardiomyopathie lagen nicht vor. Für ein Phäochromozytom, welches infolge Katecholaminexzess eine ähnliche linksventrikuläre Wandbewegungsstörung hervorrufen kann, hatten sich ebenfalls keine Anhaltspunkte ergeben. Es war diese Befundkonstellation, die uns im vorliegenden Fall an die sogenannte Takotsubo-Kardiomyopathie denken ließ (Tabelle 2).
Tabelle 1: Cardiale Marker, CRP
| Normalwert | 30.5.06 | 1.6.06 | 2.6.06 | |
| Troponin T (ng/ml) | < 0,1 | 0,36 | 0,045 | 0,025 |
| CK (U/l) | < 140 | 149 | 92 | 66 |
| CK MB (U/l) | < 24 | 22 | - | - |
| CRP (mg/dl) | < 0,4 | 0,3 | - | - |
Tabelle 2: Kriterien zur Takotsubo-Diagnose (nach [5])
| Vorübergehende A-/Dyskinesie der Vorder- und spitzennahen Hinterwand des linken Ventrikels |
| Fehlen von Koronarstenosen oder Plaqueruptur |
| Neue ST-Hebungen oder T-Negativierungen im EKG |
| Ausschluss von kürzlich erlittenem Schädel-Hirn-Trauma, intracranieller Blutung, Phäochromozytom, Myocarditis, Hypertropher Cardiomyopathie |
Die Takotsubo-Kardiomyopathie
Dabei handelt es sich um eine schwere, i. d. R. vorübergehende Funktionsstörung des linken Ventrikels, verbunden mit Thoraxschmerzen und Atemnot. Die Erkrankung wurde zuerst in Japan beschrieben und leitet sich von dem japanischen Begriff für Tintenfischfalle ab, ein Gefäß mit einem runden, bauchigen Boden und einem engen Hals (1). Dieser Form entspricht typischerweise der linke Ventrikel in der akuten Krankheitsphase. Weitere Bezeichnungen für das Krankheitsbild sind „transient left ventricular apical balloning syndrome“ oder „Ampulläre Kardiomyopathie“, entsprechend der erheblichen linksventrikulären Dilatation im Bereich der Herzspitze (2, 3). Aufgrund der meist akut einsetzenden Beschwerdesymptomatik und insbesondere auch der EKG-Befunde wird initial häufig die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms gestellt. Erst die weiterführende Abklärung einschließlich bildgebender Verfahren, wie insbesondere der Herzkatheteruntersuchung, der Echokardiographie oder auch der Kardio-MRT lenkt den Verdacht dann auf diese Erkrankung. Im Gegensatz zu dem anfänglich meist sehr schweren Krankheitsbild ist der Verlauf in der Regel günstig, die Ventrikelfunktion erholt sich rasch und Rezidive sind äußerst selten. Wenngleich bekannt ist, dass psychischer oder physischer Stress die Erkrankung auslösen kann, so ist der genaue Pathomechanismus noch nicht aufgeklärt. Frauen werden deutlich häufiger als Männer betroffen, üblicherweise nach der Menopause (4, 5).
Ekg-Befunde bei Takotsubo-Kardiomyopathie
Auch hier gingen wir ja zunächst von einem akuten Koronarsyndrom aus. Die in solchen Fällen registrierten EKG-Veränderungen (Abb. 1, 2, 3), ST-Hebungen und T-Inversionen, sind aber auch typisch für eine Takotsubo-Kardiomypoathie: Die ST-Hebungen können sich nach einigen Stunden normalisieren oder es bilden sich eben T-Inversionen aus, wie im vorliegenden Fall (4). Nach einer 2006 im European Heart Journal veröffentlichten Auswertung von Fallstudien zur TS-Kardiomyopathie wurden bei mehr als 85 Prozent der betroffenen Patienten Hebungen über der Vorderwand beobachtet. Bei mehr als 60 Prozent fanden sich ausgeprägte T-Inversionen (3). Inferiore ST-Hebungen wurden dagegen nicht gesehen. Die Ausbildung von Q-Zacken wird bei Takotsubo-Patienten gelegentlich beobachtet (4, 5). Finden sich im EKG aber reziproke ST-Senkungen in den inferioren Ableitungen, so spricht das eher für einen akuten Myocardinfarkt bei proximalem RIVA-Verschluss. Ein peripherer Verschluss kann aber auch ohne reziproke ST-Senkungen vorkommen und lässt sich damit im EKG nicht sicher von einer Takotsubo-Kardiomyopathie unterscheiden (10). Bei einem Teil der Takotsubo-Patienten wird zu Beginn der Erkrankung auch eine Verlängerung der QTc-Dauer beobachtet (5, 9).
Serologische Kardiale Marker bei Takotsubo-Kardiomyopathie
CK und Troponin waren im vorliegenden Fall nur gering erhöht mit rasch rückläufiger Tendenz (Tabelle 1). Bei bis zu 85 Prozent der Takotsubo-Patienten werden initial erhöhte Marker gefunden. Die Erhöhung war aber in allen Fällen nur moderat und rasch rückläufig (3, 5).
Linksherzkatheteruntersuchung bei Takotsubo-Kardiomyopathie
Da die Symptomatik von Takotsubo-Patienten einem akuten Koronarsyndrom entsprechen kann, erfolgt meistens rasch eine Linksherzkatheteruntersuchung. Signifikante (> 50%) Stenosen finden sich dabei nicht (3, 4, 5). Wandunregelmäßigkeiten werden bei einem Teil der Patienten gesehen. Bei etwa 15 Prozent kommt es initial zu einer Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt (5). In der Ventrikulographie zeigt sich das typische Kontraktionsmuster des linken Ventrikels, das der Erkrankung ihren Namen gab. Zu Beginn der Erkrankung wird eine Ejektionsfraktion von 20 - 45 Prozent gemessen (5). Verlaufskontrollen nach Tagen oder Wochen zeigten in fast allen Fällen eine dramatische Besserung bzw. Normalisierung der Ejektionsfraktion.
Echokardiographie-Befunde
Hier zeigt sich ebenfalls das typische Kontraktionsmuster des linken Ventrikels mit apikaler Dilatation und Akinesie sowie basaler Hyperkontraktilität. Außerdem lässt sich zusätzlich – nichtinvasiv - der Druckgradient im linksventrikulären Ausflusstrakt bestimmen, der bei einem Teil der Takotsubo-Patienten initial erhöht sein kann. Die Gabe von Katecholaminen oder Nitraten ist in solchen Fällen zu vermeiden. Darüber hinaus eignet sich die Echokardiographie zur Verlaufskontrolle, aber auch zur Detektion sehr seltener Komplikationen, wie zum Beispiel einer Ventrikelperforation (11). Ein Perikarderguss gehört nicht zu den typischen Krankheitszeichen.
Kardio-MRT-Befunde
Das Kardio-MRT liefert eine genaue Darstellung der linksventrikulären Funktion mit hoher räumlicher Auflösung sowie eine exakte Quantifizierung. Zusätzlich lassen sich in kontrastmittelverstärkten Spätaufnahmen irreversible Myokardschäden darstellen, wie sie etwa bei transmuralem Infarkt auftreten. Bei einer Untersuchung von 22 Patienten mit Takotsubo-Erkrankung wurde bei 21 Patienten kein late enhancement und damit kein definitiver Myocardschaden nachgewiesen. In Perfusionsuntersuchungen ging die linksventrikuläre Funktionsstörung bei 95 Prozent der Patienten über das Versorgungsgebiet einer Herzkranzarterie hinaus, ein für die Takotsubo-Kardiomyopathie typischer Befund (7, 8). Das Kardio-MRT ist also hilfreich bei der Abgrenzung der Erkrankung zum akuten Koronarsyndrom oder entzündlichen Herzmuskelerkrankungen.
Weitere Untersuchungsmethoden
In myocardszintigraphischen Studien von Takotsubo-Patienten haben sich Hinweise auf eine gestörte koronare Mikrozirkulation ergeben (12). Myocardbiopsien liefern keinen Beitrag für Diagnostik und Therapie (5). Richtungsweisende Befunde mit Einfluss auf die Therapie liegen bisher nicht vor. Hinweise auf eine Myocarditis ergaben sich in den Biopsien nicht (5).
Behandlung und mögliche Komplikationen
Nachdem wir die Diagnose einer Takotsubo-Kardiomyopathie gestellt hatten, behandelten wir die Patientin 9 Tage lang auf der Überwachungsstation. Die medikamentöse Therapie erfolgte mit Aspirin 100 mg p.o., Ramipril 2,5 mg p.o., Bisoprolol 1,25 mg p.o. und Hydrochlorothiazid 12,5 mg p.o. sowie niedermolekulares Heparin sc. in prophylaktischer Dosierung. Höhergradige Rhythmusstörungen traten nicht auf, die Blutdruckwerte waren normotensiv.
Generell sollten Takotsubo-Patienten haemodynamisch überwacht werden, um Komplikationen wie maligne Herzrhythmusstörungen oder drohendes linksventrikuläres Pumpversagen rechtzeitig zu erkennen. Bei Hypotonie sollte nach einem erhöhten Druckgradienten im linksventrikulären Ausflusstrakt gesucht werden. Katecholamine oder Nitrate sind dann zu vermeiden und bevorzugt Betablocker einzusetzen, da sie die linksventrikuläre diastolische Füllungszeit und das enddiastolische Volumen erhöhen und so zu einer Abnahme des Druckgradienten führen können (7). Nur selten entwickelt sich ein linksventrikuläres Pumpversagen, das mit Implantation einer intraaortalen Gegenpulsation zu behandeln ist oder eine respiratorische Globalinsuffizienz mit Beatmungsnotwendigkeit. In Einzelfällen kann bei ventrikulären Rhythmusstörungen, zum Beispiel Torsade de pointes Tachykardien die Implantation eines ICD erforderlich sein (9). Insgesamt ist das Auftreten von Kammertachykardien und Kammerflimmern aber selten (5).
In unkomplizierten Fällen wird die medikamentöse Therapie in der Gabe von Aspirin, ACE-Hemmer, Betablocker und gegebenenfalls einem Diuretikum bestehen. Eine passagere Antikoagulation sollte bei schwerer linksventrikulärer Dysfunktion erfolgen, um eine Thrombusbildung im linken Ventrikel zu vermeiden.
Verlauf
Der Verlauf der Erkrankung ist in den allermeisten Fällen günstig. Unsere Patientin hatte bereits nach wenigen Tagen in der Echokardiographie eine deutlich gebesserte Pumpleistung. Bei einer ambulanten Kontrolluntersuchung nach 2 Monaten war die linksventrikuläre Funktion echokardiographisch und kernspintomographisch (Abb. 8) normal. Im EKG waren die T-Negativierungen zurückgebildet (Abb.4). Auch die Beschwerden hatten sich deutlich gebessert. Dies trifft auch für die ganz überwiegende Mehrzahl der bisher dokumentierten Patienten zu. Rezidive sind äußerst selten.
Ätiologie und Häufigkeit der Erkrankung
Die meisten Patienten mit einer Takotsubo-Erkrankung berichten über unmittelbar vorausgegangene außergewöhnliche psychische oder physische Belastung, wobei es sich zum Beispiel um den Verlust eines nahen Angehörigen, eine Naturkatastrophe, eine akute Erkrankung oder einen medizinischen Eingriff handeln kann. Nach den bisher vorliegenden Daten sind deutlich häufiger Frauen betroffen, überwiegend nach der Menopause. Man schätzt, dass bei etwa 2 Prozent aller Patienten, die mit der Diagnose akutes Koronarsyndrom stationär aufgenommen werden, tatsächlich eine Takotsubo-Kardiomyopathie vorliegt (3).
Als zugrundeliegender Pathomechanismus werden ein Katecholaminexzess, eine Störung der koronaren Mikrozirkulation oder epicardiale Gefäß-Spasmen diskutiert (4, 5).
Zusammenfassung
Unsere Kasuistik zeigt den exemplarischen Fall einer Takotsubo-Kardiomyopathie. Bei der knapp 60-jährigen Patientin ist der Beschwerdebeginn plötzlich. Sie wird mit Thoraxschmerzen und Atemnot und der Verdachtsdiagnose akutes Koronarsyndrom stationär aufgenommen. Das Ekg ähnelt einem akuten Vorderwandinfarkt, aber in der Herzkatheteruntersuchung sind die Herzkranzgefäße frei und der linke Ventrikel zeigt sich schwer kontraktionsgemindert mit einer ampullären Form. Im Kardio-MRT finden sich keine Nekrosen, die cardialen Marker sind nur gering erhöht. Im Verlauf von Tagen bessern sich Beschwerden und Ventrikelfunktion. Nach 2 Monaten ist die Herzleistung wieder normal. Die Takotsubo-Kardiomyopathie sollte in die Differentialdiagnose des akuten Koronarsyndroms aufgenommen werden, wenn an den Koronargefäßen keine höhergradigen Stenosen nachweisbar sind und in der Ventrikulographie das typische Kontraktionsmuster vorliegt.
Mittlerweile wurde am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, Chefarzt Prof. Dr. U. Sechtem, ein Takotsubo-Register eingerichtet. Ein entsprechender Fragebogen wird auf Anfrage gerne zugesandt.
> Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart
Literatur
1. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. (1991) Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. J Cardiol 21:203-214.
2. Ishikawa K. (2004) „Takotsubo" cardiomyopathy A syndrome characterized by transient left ventricular apical ballooning that mimics the shape of a bottle used for trapping octopus in Japan. Intern Med. 2004 43(4):275-6.
3. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Summer G, Hiralal R, Lonn E (2006) Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 27(13):1523-9.
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5. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright S, Rihal CS (2004) Systematic Review: Transient Left Ventricular Apical Ballooning: A Syndrome That Mimics ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Ann Intern Med. 141:858-856.
6. Metzl MD, Altmann EJ, Spevack DM, Doddamani S, Travin M, Ostfeld RJ. (2006) A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 3:53-56.
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8. Teraoka K, Kiuchi S, Takada N, Hirano M, Yamashina A. (2003) No Delayed Enhancement on Contrast Magnetic Resonance Imaging With Takotsubo Cardiomyopathy. Circulation 111:e261-262.
9. Denney SD, Lakkireddy DR, Khan IA. (2005) Long QT syndrome and torsade de pointes in transient left ventricular apical ballooning syndrome. Int J Cardiol 100(3):499-501.
10. Inoue M, Shimizu M, Ino H, Yamaguchi M, Terai H, Fujino N, Sakata K, Funada A, Tatami R, Ishise S, Kanaya H, Mabuchi H. (2005) Differentiation between patients with takotsubo cardiomyopathy and those with anterior acute myocardial infarction. Circ J 69(1):89-94.
11. Akashi YJ, Tejima T, Sakurada H, Matsuda H, Suzuki K, Kawasaki K et al. (2004) Left ventrikular rupture associated with Takotsubo cardiomyopathy. Mayo Clin Proc. 79:821-4.
12. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M. (2003) Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosin myocardial SPECT – comparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med 17(2):115-22.